第一节 心脏病
妊娠合并心脏病（包括妊娠前已患有的心脏病、妊娠后发现或发生的心脏病）是妇女在围生期患有的一种严重的妊娠合并症，我国发病率约为1％。妊娠、分娩及产褥期间心脏及血流动力学的改变，可加重心脏疾病孕产妇的心脏负担而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的首位。
随着心血管外科诊疗技术的发展，先天性心脏病病人可获得早期根治或部分纠正，越来越多的先天性心脏病女性获得妊娠和分娩机会。因此，妊娠合并心脏疾病的类型构成比也随之发生改变。其中，先天性心脏病占35％～50％，位居第一位。其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病以及心肌炎等。随着社会经济的发展、广谱抗生素的应用及人们保健意识的增强，风湿性心脏病的发生率呈逐年下降的趋势，但在发展中国家及我国相对贫困落后的边远地区，妊娠合并风湿性心脏病仍较常见。
【妊娠、分娩对心脏病的影响】
（一）妊娠期
妊娠期妇女循环血容量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％。此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。总循环血量的增加可引起心排血量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排血量增加，妊娠4～6个月时增加最多，平均较妊娠前增加30％～50％。孕妇体位对心排血量影响较大，约5％孕妇可因体位改变使心排血量减少而出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，至妊娠末期孕妇心率每分钟平均约增加10次。随妊娠进展子宫增大、膈肌升高，使心脏向上、向左前发生移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，导致心脏大血管轻度扭曲；又由于心率增快和心排血量增加，使心脏负荷进一步加重；对于妊娠合并血流限制性损害心脏病孕妇，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病，易出现明显症状甚至诱发心力衰竭而危及生命。
（二）分娩期
分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧气的消耗增加，是心脏负担最重的时期。每次宫缩时有250～500ml液体被挤入体循环，回心血流量增多使心排血量增加24％，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程中，除于宫收缩外，腹肌和骨备肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气使肺循环压力增加，如患有先天性心脏病孕妇可使之前左向右分流转为右向左分流而出现发绀。腹腔压力增高，内脏血液向心脏回流增加，此时心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘娩出，胎盘循环停止，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，妊娠合并心脏病的孕妇极易诱发心力衰竭和心律失常。
（三）产褥期
产后3日内，子宫收缩使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也开始回流至体循环；而妊娠期出现的一系列心血管系统的变化尚不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍须警惕心力衰竭的发生。
综上所述，妊娠32～34周、分娩期（第一产程末、第二产程）及产褥期的最初3日内，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，护理时应严密监护，确保母婴安全。
【心脏病对妊娠、分娩及胎儿的影响】
心脏病不影响病人受孕。心脏病变较轻、心功能I～II级、无心力衰竭病史、且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心脏病变较重、心功能III～IV级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者，因病人在孕期极易诱发心力衰竭，故不宜妊娠。若已妊娠应在早期终止。
心脏病孕妇心功能状态良好者，母儿相对安全，且多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高，是正常妊娠的2～3倍。并且部分治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在毒性反应，如地高辛可通过胎盘屏障到达胎儿体内，对胎儿产生影响。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。
O知识拓展 胎儿心脏治疗
胎儿心脏治疗（fetal cardiac intervention，FCI）指通过药物、手术以及介入治疗对胎儿期心血管疾病进行干预治疗，以避免或减轻胎儿水肿，降低胎儿病死率，避免心脏功能退化，达到治愈目的或为出生后获得满意治疗奠定基础。目前，闭合性FCI主要包括胎儿主动脉瓣球囊成形术、肺动脉瓣球囊成形术及球囊房隔造口术／卵圆孔扩张术，其路径主要是在超声引导下穿刺针经孕妇腹壁／子宫，到达胎儿心前区胸壁后，经穿刺胎儿心室，并递送器械到达介入治疗目标部位进行治疗。阶段性研究结果认为，超声引导经皮／子宫穿刺进行人类胎儿宫内心脏介入手术技术已逐渐成熟，这一技术手段通过减轻心室射血梗阻或者增加通过卵圆孔的左心血供，阻止异常血流持续存在对心肌的进一步损伤，增加心室血流，促进心室发育，逆转、阻止或延缓畸形进展及体／肺血管床发育迟滞的发生，延长孕期使心室得以继续发育，满足负担生后体、肺循环的要求；并能改善异常血流动力学状态及宫内异常低氧状态对胎儿重要脏器灌注及发育的影响，改善胎儿生长发育、提高胎儿及新生儿存活率。
【处理原则】
处理原则是积极防治心力衰竭和感染。建立妊娠合并心脏病孕产妇抢救体系。
（一）非孕期
根据病人所患有的心脏病类型、病情程度及心功能状态，进行妊娠风险咨询和评估，确定是否可以妊娠。对不宜妊娠者，应指导其采取正确的避孕措施。
（二）妊娠期
1．凡不宜妊娠者应终止妊娠，早期妊娠宜在妊娠12周前行治疗性人工流产术。妊娠超过12周者应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、病人及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理。密切监护，积极防治心力衰竭。对于顽固性心力衰竭者应与心内、心外、麻醉、重症等科室医师联系，在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。
2．定期产前检查，防治心力衰竭妊娠者应从妊娠早期开始定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。心脏病高危病人应接受多学科诊治和监测。正确评估母体和胎儿情况，积极预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因，动态观察心脏功能，减轻心脏负荷，适时终止妊娠。
（三）分娩期
1．心功能I～II级，胎儿不大，胎位正常、宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需给予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。
2．心功能II～IV级，胎儿偏大、宫颈条件不佳、合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。因剖宫产可减少孕产妇长时间子宫收缩而引起的血流动力学改变，从而减轻心脏负担。不宜再次妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
（四）产褥期
产后3日内，尤其是产后24小时内，仍是心力衰竭发生的危险时期，产妇应充分休息且需严密监护。心功能II级及以上者不宜哺乳。
【护理评估】
（一）健康史
护士在孕妇就诊时应详细、全面地了解产科病史和既往病史。包括：有无不良孕产史、心脏病诊治史：如心脏矫治术、瓣膜置换术、射频消融术等手术时间、手术方式、与心脏病有关的疾病史、相关检查、心功能状态及诊疗经过、有无心衰病史等。了解孕妇和家人对妊娠的适应状况及遵医行为：如药物的使用、日常活动、睡眠与休息、营养与排泄等，动态观察心功能状态及妊娠经过。
（二）身心状况
1．判定心功能状态 根据NYHA分级方案，确定孕产妇的心功能。
美国纽约心脏病协会（NYHA）根据病人生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为4级：
I级：一般体力活动不受限制。
II级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
I级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
此种分级方案简便易行，但主要依据为主观症状，与客观检查有一定的差异性。体力活动的能力受平时训练、体力强弱、感觉敏锐性的影响，个体差异很大。因此，NYHA对心脏病心功能分级进行多次修订，1994年采用并行的两种分级方案，即第一种是上述病人主观功能容量（functional capacity），第二种是根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、B型超声心动图等）来评估心脏病严重程度。后者将心脏病分为A、B、C、D共4级：
A级：无心血管病的客观依据。
B级：客观检查表明属于轻度心血管病病人。
C级：客观检查表明属于中度心血管病病人。
D级：客观检查表明属于重度心血管病病人。
其中轻、中、重的标准未做出明确规定，由医师根据检查结果进行判断。将病人的两种分级并列。如心功能II级C、I级B等。
2．评估与心脏病有关的症状和体征 如呼吸、心率、有无活动受限、发绀、心脏增大征、肝大、水肿等。尤其注意评估有无早期心力衰竭的表现。对于存在诱发心力衰竭因素的孕产妇，须及时识别心衰指征。
（1）妊娠期：评估胎儿宫内健康状况，胎心胎动计数。孕妇宫高、腹围及体重的增长是否与停经月份相符。评估病人的睡眠、活动、休息、饮食、出入量等情况。
（2）分娩期：评估宫缩及产程进展情况。
（3）产褥期：评估母体康复及身心适应状况，尤其注意评估与产后出血和产褥感染相关的症状和体征，如生命体征、宫缩、恶露的量、色及性质、疼痛与休息、母乳喂养及出入量等，注意及时识别心衰先兆。
3．心理-社会状况 随着妊娠的进展，心脏负担逐渐加重，由于缺乏相关知识，孕产妇及家属的心理负担较重，甚至产生恐惧心理而不能合作。如产后分娩顺利，母子平安，产妇则表现出情感性和动作性护理婴儿的技能；如分娩不顺利则心情抑郁，少言寡语。因此，应重点评估孕产妇及家属的相关知识掌握情况、母亲角色的获得及心理状况。
（三）辅助检查
1．心电图 常规12导联心电图帮助诊断心率（律）异常、心肌缺血、心肌梗死及梗死的部位等，有助于判断心脏起搏状况和药物或电解质对心脏的影响。
2.24小时动态心电图 协助阵发性或间歇性心律失常和隐匿性心肌缺血的诊断，提供心律失常的持续时间和频次等，为临床诊治提供依据。
3．超声心动图（UCG）可精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。
4．X线检查 显示有心脏扩大，尤其个别心腔扩大。
5．胎儿电子监护仪、无应激试验、胎动评估、预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康状况。
6．心肌酶学和肌钙蛋白检测提示有无心肌损伤。脑钠肽的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析等，根据病情酌情选择。
【常见护理诊断／问题】
1．活动无耐力 与心排血量下降有关。
2．潜在并发症：心力衰竭、感染。
【护理目标】
1．孕产妇能结合自身情况，描述可以进行的日常活动。
2．孕产妇不发生心力衰竭、感染。
【护理措施】
（一）非孕期
根据心脏病的类型、病变程度、心功能状态及是否有手术矫治史等具体情况，进行妊娠风险咨询和评估，综合判断耐受妊娠的能力。对不宜妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。
知识拓展 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理
1．妊娠风险分级 依据妊娠是否增加孕妇死亡率和母儿并发症等情况将妊娠风险分为1～V级。I～III级：孕妇死亡率未增加或轻、中度增加，母儿并发症未增加或轻、中、重度增加；IV级指孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；V级属妊娠禁忌证。
2．疾病种类 I级：无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂，小的动脉导管未闭（≤3mm）等；II级：未手术修补的不伴有肺动脉高压的房室间隔缺损、动脉导管未闭、不伴有心脏结构异常的大多数心律失常等；III级：轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积＞1.5c㎡）、Marfan综合征（无主动脉扩张）等；IV级：机械瓣膜置换术后、中度二尖瓣狭窄等；V级：复杂先天性心脏病、有围生期心肌病病史伴左心功能不全等。
3．就诊医院级别 I～II级：二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合医院；II级：三级妇产科专科医院或三级综合医院；IV～V级：有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或综合实力强的心脏监护中心。
（二）妊娠期
1．加强孕期保健
（1）定期产前检查或家庭访视：妊娠20周前每2周行产前检查1次，妊娠20周后，尤其是32周后，需1周检查1次，由产科医师和其他多学科医师共同完成，并根据病情需要调节检查间期。重点评估心脏功能情况及胎儿宫内情况，可早期发现诱发心力衰竭的各种潜在危险因素。有早期心力衰竭征象者，应立即住院。若孕期经过顺利，亦应在36～38周提前住院待产。
（2）识别早期心力衰竭的征象：①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟大于20次；③夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。病人出现上述征象时应考虑为早期心衰，需及时处理。
2．预防心力衰竭
（1）充分休息，避免过劳：每日至少10小时睡眠。避免过劳及情绪激动。休息时应采取左侧卧位或半卧位。提供良好的家庭支持系统，避免因过劳及精神压力诱发心力衰竭。
（2）营养科学合理：限制过度加强营养而导致体重过度增长。以体重每周增长不超过0.5kg，整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素饮食的摄入及铁剂的补充，20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4～5g。宜少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心脏负担。
（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素：卧床休息期间注意翻身拍背，协助排痰，保持外阴清洁，加强保暖。必要时持续监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等。使用输液泵严格控制输液滴速。风心病致心衰者，协助病人经常变换体位，活动双下肢，以防血栓的形成。临产后及时加用抗生素以防感染。
（4）健康教育：促进家庭成员适应妊娠造成的压力，协助并提高孕妇自我照顾能力，完善家庭支持系统。指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，包括如何自我照顾，限制活动程度，诱发心力衰竭的因素及预防；识别早期心衰的常见症状和体征，尤其是遵医嘱服药的重要性，掌握应对措施。及时为家人提供信息，使其了解孕妇目前的身心状况，妊娠的进展情况，监测胎动的方法及产时、产后的护理方法，以减轻孕妇及家人的焦虑心理，安全度过妊娠期。
3．急性心力衰竭的紧急处理
（1）体位：病人取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉血回流。
（2）吸氧：立即高流量鼻导管吸氧，根据动脉血气分析结果进行氧流量调整，严重者采用无创呼吸机持续加压（continuous positive airway pressure，CPAP），增加肺泡内压，加强气体交换，对抗组织液向肺泡内渗透。
（3）开放静脉通道，按医嘱用药：注意观察用药时的毒性反应。对妊娠晚期，有严重心力衰竭者，宜与内科医师联系，在控制心力衰竭的同时，紧急行剖宫产术取出胎儿，以减轻心脏负担，挽救孕妇的生命。
（三）分娩期
1．严密观察产程进展，防止心力衰竭发生
（1）左侧卧位，避免仰卧，防止仰卧位低血压综合征发生。分娩时采取半卧位，臀部抬高，下肢放低。密切观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，随时评估孕妇的心功能状态，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或使用胎儿电子监护仪持续监护。遵医嘱给予高浓度面罩吸氧，药物治疗并注意用药后观察。
（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。宫缩时不宜用力，指导并鼓励产妇以呼吸及放松技巧减轻不适感，必要时给予硬膜外麻醉。宫口开全后需行产钳术或胎头吸引术缩短产程，以免消耗大量体力，同时应做好抢救新生儿的各种准备工作。
（3）预防产后出血和感染。胎儿娩出后，腹部应立即放置沙袋，持续24小时，以防腹压骤降诱发心力衰竭。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压升高。遵医嘱进行输血、输液时，使用输液泵控制滴速和补液量，以免增加心脏额外负担，并随时评估心脏功能。一切操作严格遵循无菌操作规程，并按医嘱给予抗生素预防感染。
2．给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑 医护人员有责任提供并维护安静、舒适无刺激性分娩环境，陪伴产妇给予情感及生理上的支持与鼓励，及时提供信息，协助产妇及家属了解产程进展情况，并取得配合，减轻其焦虑感，保持情绪平稳，维护家庭关系和谐。
（四）产褥期
1．监测并协助产妇恢复孕前的心功能状态
（1）产后72小时严密监测生命体征：正确识别早期心衰症状，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足的休息，必要时遵医嘱给予镇静剂；在心脏功能允许的情况下，鼓励其早期下床适度活动，以减少血栓的形成。制订循序渐进式的自我照顾计划，逐渐恢复自理能力。
（2）一般护理及用药护理：心功能I～II级的产妇可以母乳喂养，但应避免过劳；保证充足的睡眠和休息。II级或以上者，应及时回乳，指导家属人工喂养的方法。及时评估有无膀胱胀满，保持外阴部清洁；指导摄取清淡饮食，少量多餐，防止便秘，必要时遵医嘱给予缓泻剂。产后按医嘱预防性使用抗生素及协助恢复心功能药物，并严密观察其不良反应。
2．促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生 心脏病产妇通常非常担心新生儿是否有心脏缺陷，同时由于自身原因而不能亲自参与照顾，会产生愧疚、烦躁的心理。因此，护士应详细评估其身心状况及家庭功能，并与家人一起共同制订康复计划，采取渐进式、恢复其自理能力为目的护理措施。若心功能状态尚可，应鼓励产妇适度地参加照顾婴儿的活动中，若可以母乳喂养，护士应详细予以指导，以增加母子互动。如果新生儿有缺陷或死亡，应允许产妇表述其情感，并给予理解和安慰，减少产后抑郁症的发生。
3．做好出院指导 制订详细出院计划，包括社区家庭访视相关内容，确保产妇和新生儿得到良好的照顾。指导产妇和家人与心内科医师定期交流，积极治疗原发心脏疾病，根据病情及时复诊。未做绝育术者，应建议采取适宜的避孕措施，严格避孕。
【结果评价】
1．孕产妇知晓心脏病对身心的影响，掌握自我保健措施。
2. 孕产妇能列举预防心衰和感染的措施，分娩过程顺利，母婴健康。
