第二节 高危妊娠妇女的护理

一、一般预防与处理

1．增加营养 孕妇的健康及营养状态对胎儿的生长发育极为重要。若孕妇存在营养不良、贫血、胎盘功能减退、胎儿宫内发育迟缓，应给予高蛋白、高能量饮食，并补充足够的维生素和铁、钙、碘等矿物质和微量元素。

2．卧床休息 一般建议孕妇取左侧卧位，改善肾脏及子宫-胎盘血液循环。若孕妇有心脏病、阴道流血、早产、胎膜早破等，必要时绝对卧床。

二、病因预防与处理

1．遗传性疾病 积极预防、早期发现、及时处理。

2．妊娠并发症 及时发现高危人群，积极预防，早期发现，避免不良妊娠结局的发生。

3．妊娠合并症 加强孕期保健，增加产前检查次数和项目，定期检测合并症的病情变化，指导孕妇合理营养、活动与休息，遵医嘱给药，适时终止妊娠。

三、产科疾病的预防与处理

1．提高胎儿对缺氧的耐受力 如10％葡萄糖500ml加维生素C2g静脉缓慢滴注，每日1次，5～7日为一个疗程。

2．间歇吸氧 每日2次，每次30分钟，可以改善胎儿的血氧饱和度。

3．预防早产 指导孕妇避免剧烈运动／活动、精神过度紧张／焦虑等，预防胎膜早破、生殖道感染等。

4．适时终止妊娠 选择适当时间用引产（odinopoeia）或剖宫产的方式终止妊娠。对需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，可用糖皮质激素促进胎儿肺成熟。

5．分娩期护理 严密观察产程进展、胎心变化，必要时给予电子胎儿监护、吸氧。阴道分娩者应尽量缩短第二产程。做好抢救新生儿窒息的准备。

【护理评估】

（一）健康史

了解孕妇月经史、生育史、既往史、家族史等，妊娠期是否用过可能对胎儿生长发育有不利影响的药物、有无接受过放射线检查、是否有过病毒性感染等。

（二）身心状况

1．一般情况 了解孕妇年龄、身高、步态、体重，身高＜145cm者容易发生头盆不称；步态异常者应注意骨盆有无不对称；体重过轻或过重者的妊娠危险性也会增加。

2．血压 若血压≥140／90mmHg或比基础血压升高30／15mmHg者为异常。

3．心脏 评估有无心脏杂音及心功能。

4．宫高和腹围 判断宫高、腹围是否与停经周数相符。通常在妊娠图中标出正常妊娠情况下人群的第10个百分位线和第90个百分位线检查值，如果每次检查测得孕妇的宫高和腹围所连成的动态曲线在上述两标准线之间，提示基本正常。如果测得孕妇的宫高低于第10个百分位线，连续2次或间断出现3次，提示可能存在胎儿宫内发育不良或羊水过少；若高于第90个百分位线，提示可能存在巨大儿、羊水过多或多胎妊娠。

5．胎儿大小 根据孕妇的宫高、腹围、B型超声检查等估计胎儿体重。

6．胎心率 当胎心率＜110次／分或＞160次／分，提示胎儿缺氧。

7．胎方位 通过腹部四步触诊法了解胎方位。

8．胎动 12小时胎动计数＜10次或逐日下降超过50％者，或胎动计数明显增加后出现胎动消失，均提示胎儿有宫内窘迫。

9．心理状态 高危妊娠孕妇常担心自身和胎儿健康，容易产生焦虑、恐惧、悲哀和失落，也会因为妊娠并发症／合并症的存在与继续维持妊娠相矛盾而感到烦躁、无助。护士应全面评估高危妊娠孕妇的心理状态、应对机制及社会支持系统。     

（三）辅助检查

1．实验室检查 血、尿常规；肝、肾功能；血糖及糖耐量；出凝血时间、血小板计数等。

2．B型超声检查 是产科常用的一种辅助检查方法。妊娠早期常用于诊断早孕，判断是否为宫内妊娠。妊娠中、晚期可以评估：①胎儿：不仅能评估胎产式、胎先露、胎方位，还能估计胎儿大小、是否成熟，如：双顶径达8.5cm以上，则91％的胎儿体重超过2500g。另外，B型超声检查还可以发现部分胎儿先天畸形。②胎盘：评估胎盘大小、厚度、位置，不仅对于分娩方式、分娩时机等临床决策有参考意义，还可以评估是否存在前置胎盘、胎盘早剥、副胎盘等。B型超声检查还可以了解胎盘功能分级：0级：未成熟，多见于中期妊娠；I级：开始趋向成熟，多见于妊娠29～36周；II级：成熟期，多见于妊娠36周以后；I皿级：胎盘已经成熟，多见于妊娠38周以后。③羊水：不仅可以观察羊水的性状，还可以通过测量羊水最大暗区垂直深度（amniotic fluidvolume，AFV）和计算羊水指数（amniotic fluid index，AFI）以评估羊水量是否正常。④脐带：了解脐带是否存在打结、绕颈、过长／过短等异常。

3．电子胎儿监护 电子胎儿监护不仅可以连续观察和记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的动态变化，还可以观察胎心率受胎动、宫缩影响时的动态变化，反映胎心率与胎动、宫缩之间的关系，这些记录可以及时、客观地监测胎心率和预测胎儿宫内储备能力。

（1）监测胎心率：胎心率基线（FHR-baseline，BFHR）指在无胎动、无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常的BFHR由交感神经和副交感神经共同调节，包括每分钟心搏次数及FHR变异。FHR的正常值为110～160次／分，若FHR＞160次／分或＜110次／分，历时0分钟，称为心动过速（tachycardia）或心动过缓（bradycardia）。

胎心率基线变异指BFHR在振幅和频率上的不规则波动或小的周期性波动，又称为基线摆动（baseline oscillation），包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6～25次／分。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为≥6次／分。BFHR变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，BFHR变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。

胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。胎心率一过性变化包括加速和减速两种情况。

加速：指宫缩时FHR增加≥15次／分，持续时间≥15秒，是胎儿情况良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。

减速：指宫缩时出现FHR减慢，包括以下3种情况：①早期减速（early deceleration，ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50次／分，持续时间＜15秒，子宫收缩后迅速恢复正常（图7-1）。不受孕妇体位及吸氧而改变。意义：提示胎儿有缺氧的危险。②变异减速（variable deceleration，VD）：特点是FHR减速与宫缩无固定关系，下降迅速，下降幅度＞70次／分，持续时间长短不一，但恢复迅速（图7-2）。意义：提示脐带有可能受压。可改变体位继续观察。如果存在变异减速伴有FHR基线变异消失，提示可能存在胎儿宫内缺氧。③晚期减速（late deceleration，LD）：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30～60秒，下降幅度＜50次／分，恢复所需时间较长（图7-3）。意义：提示胎盘功能不良、胎儿有宫内缺氧。

（2）预测胎儿宫内储备能力

1）无应激试验（non-stress test，NST）：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，用电子胎儿监护仪进行胎心率与胎动的观察和记录，以了解胎儿储备能力。原理：在胎儿不存在酸中毒或神经受压的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。方法：孕妇取坐位或侧卧位，一般监护20分钟。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40分钟或更长时间。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率一过性变化（变异、减速和加速）等分为NST反应型和无反应型。NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上≥10次／分、持续时间≥10秒，已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。在FHR基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，电子胎儿监护达到NST反应型即可。NST无反应型：指超过40分钟没有足够的胎心加速。       

2）缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：又称为宫缩应激试验（contraction stress test，CST），其目的为观察和记录宫缩后胎心率的变化，了解宫缩时胎盘一过性缺氧的负荷变化，评估胎儿的宫内储备能力。原理：在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重，将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。宫缩的要求：宫缩≥3次／10分钟，每次持续≥40秒。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注子宫收缩药诱导宫缩。

OCT／CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。结果判断：阴性：无晚期减速或明显的变异减速；阳性：50％以上的宫缩后出现晚期减速；可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速；可疑过度刺激：宫缩＞5次／10分钟或每次宫缩持续时间＞90秒时出现胎心减速；不满意的OCT／CST：宫缩频率＜3次／10分钟或出现无法解释的图形。

经验分享      电子胎心监护应用专家共识

正确解读EFM图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围生儿死亡率，预测新生儿酸中毒，减少不必要的阴道助产或剖宫产术等产科干预措施非常重要。对于高危孕妇，EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用，如病情需要，EFM最早可从进入围生期（妊娠28周）开始。对EFM图形的完整描述应包括基线、基线变异、加速、减速及宫缩。正弦波形是指明显可见的、平滑的、类似正弦波的图形，长变异3～5周期／分钟，持续≥20分钟。由于正弦波形有非常特殊的临床意义，常常预示胎儿已存在严重缺氧，需要特别引起重视。

（3）胎儿生物物理评分（biophysical profile scoring，BPS）：是应用多项生物物理现象进行综合评定的方法，常用Manning评分法，该法通过NST联合实时超声检查，前者是对胎儿储备能力和胎盘功能的实时、有效的观察手段，后者可以对胎儿器官发育、功能状况、胎儿血液循环、胎盘循环、胎盘子宫循环的血流动力学状态做出评价。通过观察NST、胎儿呼吸运动（fetal breathmovement，FBM）、胎动（FM）、胎儿张力（fetal tension，FT）、羊水最大暗区垂直深度（AFV）共5项指标综合判断胎儿宫内安危。每项指标2分，总分为10分，观察时间为30分钟。具体评分指标与分值见表7-2。结果判断：8～10分提示胎儿健康；5～7分提示可疑胎儿窘迫；4分及以下应及时终止妊娠。

4．胎盘功能检查

（1）孕妇尿雌三醇（E3）测定：一般测24小时尿E3含量。24小时尿E3＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。若妊娠晚期连续多次测得此值＜10mg，表示胎盘功能低下。

（2）孕妇血清游离雌三醇测定：正常足月妊娠时临界值为40nmol／L，若每周连续测定2～3次，E3值均在正常范围说明胎儿情况良好；若发现E3值持续缓慢下降可能为过期妊娠；下降较快者可能为重度妊娠期高血压疾病或胎儿宫内发育迟缓；急骤下降或下降＞50％时说明胎儿有宫内死亡危险。

（3）孕妇血清人胎盘生乳素（HPL）测定：足月妊娠时应为4～11mg／L，若该值于足月妊娠时＜4mg／L或突然降低50％，表示胎盘功能低下。

（4）孕妇血清妊娠特异性β1糖蛋白测定：若该值于足月妊娠时＜100mg／L，提示胎盘功能障碍。

（5）脐动脉血流S／D值：通过测定妊娠晚期脐动脉收缩末期峰值（s）与舒张末期峰值（D）的比值，可以反映胎盘血流动力学改变，正常妊娠晚期S／D值＜3，若S／D值≥3为异常，应及时处理。

5．胎儿成熟度检查 测定胎儿成熟度的方法，除计算妊娠周数、测量宫高与腹围、B型超声测量胎头双顶径外，还可经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水进行以下检测：①卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：用于评估胎儿肺成熟度，L／S值＞2提示胎儿肺成熟；②磷脂酰甘油（PG）测定：＞3％提示肺成熟；③泡沫试验或震荡试验：是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎儿肺成熟。

6．胎儿缺氧程度检查

（1）胎儿头皮血pH测定：通过采集胎儿头皮毛细血管血样测定，正常胎儿头皮血pH为7.25～7.35，pH7.21～7.24提示可疑酸中毒，pH≤7.20提示有酸中毒。

（2）胎儿血氧饱和度（FSO2）测定：用于监测胎儿氧合状态和酸碱平衡状态，是诊断胎儿窘迫、预测新生儿酸中毒的重要指标。若FSO2＜30％，应立即采取干预措施。

7．甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）测定 AFP异常增高是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标。多胎妊娠、死胎及胎儿上消化道闭锁等也伴有升高。

【常见护理诊断／问题】

1．有母体与胎儿双方受干扰的危险 与高危妊娠因素易致胎儿血氧供应和（或）利用异常有关。

2．知识缺乏：缺乏孕期保健、胎儿评估等知识。

3．焦虑 与担心自身及胎儿健康、妊娠出现不良结局有关。

【护理目标】

1．胎儿未出现宫内窘迫。

2．孕妇学会如何合理膳食、活动与休息、胎动计数等知识。

3．孕妇对妊娠过程有理性的认知，既不放松警惕，又不过分担心。

【护理措施】

1．病情观察 指导孕妇加强产前检查，酌情增加检查的项目和次数。严密观察孕妇有无阴道流血、水肿、腹痛等症状和体征，观察胎儿生长发育是否正常、是否有宫内缺氧，及时做好母儿的病情观察与监护记录。

2．健康教育 指导孕妇定期参加孕妇学校学习，通过有针对性的指导，提供相应的信息，帮助孕妇加强自我监护，提高其自我管理的能力。与孕妇讨论食谱及烹饪方法，尊重其饮食文化，提出恰当的建议，增加营养，保证胎儿发育需要。对胎盘功能减退、胎儿发育迟缓的孕妇给予高蛋白、高能量饮食，补充维生素、铁、钙及多种氨基酸。对胎儿增长过快者则要控制饮食。卧床休息，一般取左侧卧位。注意个人卫生，勤换衣裤。保持室内空气新鲜，通风良好。教会孕妇自测胎动。告知孕妇若出现胎动异常、阴道流血／流液、头晕、心悸等症状时应及时就诊。

3．心理护理 引导孕妇积极应对健康相关问题，缓解其心理压力与焦虑、紧张的情绪。各种检查和操作之前向孕妇解释，提供指导，告知全过程及注意事项。鼓励和指导孕妇家人参与围产保健，提供有利于孕妇倾诉和休息的环境。

4．分娩期护理 严密观察产程进展、胎心率及羊水情况。必要时实施产时电子胎儿监护，防止缺氧和酸中毒引起的胎儿不良结局。做好新生儿窒息的抢救准备。如为早产儿或极低体重儿还需准备好暖箱，必要时转入儿科重症监护病房。

【结果评价】

1．胎儿未发生严重的宫内缺氧。

2．孕妇能够描述孕期营养要求、合理安排活动与休息、会计数胎动。

3．孕妇能与护士共同讨论自己及胎儿的安全，积极参与治疗与护理。

☆ 本章小结

高危妊娠的管理是围产保健工作的重点，早期筛查高危孕妇并对其进行系统管理是保障母儿健康的重要措施，能有效降低围生期母婴的发病率、死亡率、伤残率。

对高危孕妇及其胎儿进行监护的主要手段包括测量宫高与腹围、胎动计数、电子胎儿监护、B型超声检查、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿缺氧程度检查、胎儿先天性遗传性疾病检查等。电子胎儿监护是产科常用的一项监护措施，可以连续观察胎心与胎动、宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危和储备能力，了解胎儿有无缺氧和酸中毒情况。

（周利华）