术者简介
术者：姚玮
山东大学齐鲁医院德州医院
毕业于河北医科大学，就职于山东大学齐鲁医院德州医院，硕士生导师，河北省三三三人才；主要致力于急慢性缺血性卒中血管内治疗。
学术任职：
山东省卒中学会青中年理事；山东省疼痛学会脑卒中智能医疗委员会常务委员；河北省医师协会腔内介入委员会委员；河北省医学会血栓学组委员；河北省血管健康及技术协会弓上动脉委员会副主任委员；河北省女医师协会微创介入委员会常务委员。
病例和治疗过程
基本信息：女性，45岁。
主诉：头痛伴右眼视物不清11天。
现病史：外院颅脑MR示：左侧颞枕叶、海马及丘脑急性/亚急性期梗死并脑内多发缺血。左侧大脑后动脉自P2段闭塞，右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。
入院查体：T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：148/100mmHg。肥胖，BMI＞60m2/kg,自主体位，查体合作。呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，神志清，言语流利，眼动充分无眼震，右眼颞侧视物不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，额纹鼻唇沟等深，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等叩(++)，双侧巴氏征未引出，痛觉对称，双上肢指鼻实验，双下肢跟膝胫试验稳准，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性， NIHSS评分：1分。
既往史：否认高血压、糖尿病及冠心病史；2次剖宫产；无烟酒嗜好。
术前影像
术前影像。
术前讨论
术前诊断：
-
大脑中动脉狭窄；
-
脑梗死。
手术策略：
患者肥胖，选择远桡动脉入路，减少并发症；右侧大脑中动脉狭窄，狭窄程度较重，球囊扩张成形术备支架置入术。
手术材料
-
通路：6F ADRIT JR 4导引导管
-
5F中间导管 127cm禾木
-
微导丝：200cm Synchro
-
球囊：2-10mm 禾木
-
支架：4-16mm ENTERPRISE2
治疗过程
患者平卧位，支气管镜辅助下全麻后，留置导尿管，术区常规铺巾；远桡动脉行Seldinger穿刺，置入6F桡动脉鞘，西蒙2导管造影明确右侧大脑中动脉重度狭窄。
泥鳅导丝、125mm西蒙导管、6F JR同轴，西蒙升主动脉成袢 带导引导管置入颈内动脉C1远端 撤出西蒙及泥鳅导丝，建立通路。
在路途指引下，将Synchro微导丝携带禾木中间导管置入C7段，Synchro微导丝在路途引导下置入M2段平直段留置。
沿导丝引入2-10mm禾木球囊置大脑中动脉狭窄处缓慢亚满意扩张，留置1分钟，撤出球囊。
沿导丝引入4-16mm ENTERPRISE2支架至狭窄处，精准定位后释放。
术后
手术顺利，结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点加压包扎固定良好。患者麻醉苏醒后查体无异常；术后给予监护、吸氧、抗血小板聚集等对症治疗。可下地活动。术后2天出院，常规双抗+他汀药物治疗，嘱定期复查。
术者体会
-
该患者重度肥胖，股动脉穿刺困难、术后卧床易形成下肢深静脉血栓，远桡动脉穿刺减少神经损伤、手部充血肿胀、骨筋膜室综合症及桡动脉闭塞等局部并发低，患者无需卧床，能自由活动，完成吃饭穿衣等动作，纱布及弹力绷带就能完成压迫止血，节省医疗费用。
-
患者Ⅰ型弓，全麻后西蒙导管降主动脉成袢困难，泥鳅导丝辅助下窦底升主动脉成袢，西蒙导管成袢操作技术包括：头端返折导丝辅助成袢、左锁骨下动脉成袢、直导丝升主动脉成袢技术，根据患者具体解剖结构灵活选择成袢技术，应快速、并发症最少的方式成袢。
-
经桡动脉颅内动脉成型，6F导引导管内腔较小，为保障通路系统稳定，考虑导引导管高到位，5F的中间导管也需要高到位，既提供输送器械的通路，又能起到悬吊功能，加强稳定性。
-
相较于支架，单纯球囊扩张治疗具有良好的围手术期安全性，可作为血管重建首选，需注意围手术期并发症预防 和远期再狭窄风险。该患者大脑中动脉重度狭窄，且狭窄后血管有角度，球囊扩张后恐长期不能维持管腔通畅，故置入支架，定期随访。
