什么要做血凝PT检查思辨求 “真” 循迹识 “踪” ｜ 临床血凝检查需要关注的问题

血凝检查，是对人体的凝血系统和纤维蛋白溶解系统进行检查的一种常规方法。通过血凝检查，可了解人体的凝血系统和纤维蛋白溶解系统是否存在问题，用于找出身体出现问题的原因，辅助临床治疗。目前医学界普遍认同“凝血瀑布学说”。该学说认为凝血是一系列凝血因子相继被酶解激活的过程。血液中的凝血因子以无活性酶原形式存在，当某一凝血因子被激活后，可使许多凝血因子按一定的次序先后被激活，直到纤维蛋白形成，血液发生凝固。

血凝检查包括多项内容，其中最常用的为凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D二聚体（D-Dimer）等等。每项试验都代表着不同的临床意义，例如，PT是反映外源性凝血途径的试验，PT异常就说明外源性凝血途径发生了问题；APTT是反映内源性凝血途径的试验，如果APTT明显延长，而其他指标正常，这种情况最常见的原因就是血友病A或血友病B。所以，通过凝血试验的检查，可对临床治疗提供宝贵的思路指导。

APTT、PT涉及的凝血因子与影响因素

APTT与PT检测都是反映机体凝血功能的指标，二者经常共同作为凝血检测的重要指标。APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，PT主要是反映外源性凝血系统功能。二者一内一外，构成了反映机体凝血的重要参考。在血凝检查中，根据这两项检测得出的不同结果，可以更快速更准确的判断患者的病情。

表一

在血凝检查中，根据这两项检测得出的不同结果（表一），可以更快速更准确的判断患者的病情。

患者女性，62岁，临床类似血友病出血表现。其弟与其有相似的临床出血表现，父母为近亲婚配。APTT延长，PT正常。凝血因子活性检测均正常。血小板功能正常，用凝血酶原复合物治疗有效，怀疑可能是凝血因子功能缺陷。

通过二代测序进行检测，得出结果发现是FⅩ缺乏。究其原因，在于FⅩ处在内外源凝血的交叉点上，之前的检测是从PT途径进行的检测，但事实上也可以从APTT途径开展检测。经过体外表达实验，直接由APTT途径将FⅩ激活。最终发现FⅩp.T211P突变导致内源凝血途径无法激活，临床表现为APTT延长。病例归类为Ⅲ病例中的类墨尔本型内源性FⅩ缺陷。

女性，36岁，无血栓病史，无血栓病家族史。PC：AG：65%，PC：A：36%（凝固法）；50%（发色底物法）。诊断为Ⅱ型PC缺陷症，PC基因分析发现了PC的Thr315Ala突变。有凝血基因上的缺陷，但在临床上没有症状，这个病例到底应该怎么界定呢？又是否需要进行治疗呢？想要做出正确的判断就需要了解该病例体内真实的止凝血状态。

为此，需要进行凝血酶生成实验。凝血酶生成实验可以反应体内是否存在高凝状态。通过检测发现，该病例凝血酶生成正常，体内无高凝状态。但是体内却有突变发生，想要搞清楚这个问题就要先洞悉PC在人体内的作用。

PC在人体内首先被凝血酶和血栓调节蛋白激活，成为APC。然后APC在蛋白S的作用下，灭活FⅤa和FⅧa。目前市面上的检测手段均在检测“APC灭活FⅤa和FⅧa”的过程，对“PC在人体内被激活成为APC”这一过程不会进行检测。而经过体外酶动力学功能分析，可以发现Thr315Ala突变的PC，更容易被TM-凝血酶活化为APC，显示突变Thr315Ala的APC灭活FⅤa和FⅧa功能降低。当我们将这二者连起来看的时候，会发现：当把TM-凝血酶激活及APC灭活FⅤa和FⅧa同时检测时，显示突变的PC具有更强的抗凝功能。

由此再进行分析，当突变发生以后，被活化的效率会高很多，但是蛋白C对这两个凝血因子的活化效能大大下降。不过由于有充足的蛋白C，所以它总的蛋白C的抗凝活性效能是增高的。虽然它有突变，但它的突变属于功能获得性突变。这个突变导致该病例获得了一个较强的转化功能，导致整体的抗凝血功能反而得到了增强。

男性，25岁，严重关节出血，双膝、双踝关节畸形。APTT65秒，PT12秒，FⅧ：C5.2%。按实验室检查结果应为轻型血友病表型，但实际临床表现为重型血友病。

出现这种情况的原因，在于检测手段的不完善。一期检测法有着一定的缺陷，对某些特定突变不敏感，无法真实反应活性，会导致检测结果与临床出血表型不符。因此，对于这种病例应使用发色底物二期法，其优势在于受抑制物影响较小（稀释度较高），灵敏度更高，最低检测限（LOD）更低。

一期法、二期法和发色底物法的对比

遗传性FⅤ和FⅧ联合缺陷症。

实验室检测发现APTT和PT均延长，FⅤ：C和FⅧ：C同步减低（可低至5-30%，多为10-20%）。临床上此类病患出血不严重。原因是由于此类病患的致病基因实际上并不是FⅤ和FⅧ，而是转运蛋白的缺陷。

目前的治疗方法为新鲜冰冻血浆（FFP）。因为新鲜冰冻血浆中既含有FⅤ，也含有FⅧ。另外一种方法是使用去氨加压素（DDAVP），不过该方法只能提高FⅧ，对FⅤ无效。在临床表现上，FⅤFⅧ均缺乏的患者症状反而比只缺乏FⅧ的患者的病情要轻。原因在于FⅤ除了具有促凝作用以外，还具有抗凝作用。

综上所述，FⅤFⅧ缺乏患者血浆中的FⅤ已发挥最佳促凝功能，外源性输入FⅤ并不增加其促凝功能，反而使得FⅤ作为TFPI/PS系统的辅因子发挥抗凝作用，输注FFP是不必要的。在机体面临微小创伤挑战时，FⅤFⅧ缺乏患者可选择使用DDAVP作为FⅧ浓缩制剂的替代品进行止血。

出凝血疾病的诊断可以说是检验科中最复杂的诊断。一方面是由于凝血机制的复杂性，另一方面是出凝血结果的影响因素过多。病人的用药史、疾病史、家族遗传、饮食习惯、采血过程以及检测的试剂、仪器等都会带来干扰。如何在繁杂的线索中，抽丝剥茧，找出真正导致患者病情出现的关键诱因，才是重中之重。

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