前天看了学校颁布的最新晋级标准，感觉一脸懵逼。临床、科研、教学也就算了，科普作品获国家级奖又是什么鬼？医生晋级这么内卷的么？没办法，反抗不了也只能尝试学会享受了。作为首批全国十五家神经介入基地之一，平时带学员时也会讲解一些病例（PS不知道平时大家是否真记住了），这里索性再开一个专栏，讲解一些神经介入的常见治疗方式和治疗策略，均为本人个人的一点体会，欢迎亲们拍砖。
闲话不说了，介绍第一个病例，双微导管辅助栓塞破裂后交通动脉瘤。双微导管技术是动脉瘤栓塞中常用技术，尤其对于破裂动脉瘤，瘤颈呈相对宽径，当不想应用支架辅助时可尝试该技术。其特点时应用两根微导管，一根位于动脉瘤瘤颈部位方便成篮，一根位于动脉瘤囊深部便于填塞。有时该技术也可用于分叶状动脉瘤的致密填塞，尤其当单微导管单纯通过摆动无法有效栓塞多个子囊时。
看一个典型病例，破裂后交通动脉瘤伴胚胎型大脑后动脉，动脉瘤颈约3.5mm，整个动脉瘤呈长条状，远端尖部考虑为破口。动脉瘤长径约8.37mm，宽约5.08mm。由于为破裂动脉瘤急性期，且该患者颈内动脉系统迂曲动脉粥样硬化严重，支架导管通过和到位存在一定困难，需要摆尾入后交通内，为了保证栓塞的致密性决定尝试双微导管技术(动脉瘤形态见上图）。
两根微导管均双弯塑型，第一根微导管头端较长便于深入瘤底，第二根微导管头端较短便于瘤颈成篮。首先第一根微导管在Syncho导丝导引下到达动脉瘤底部（动态视频可见海绵窦段硬化严重，微导管到位过程中张力较高，第一根微导管到位见上图）。
随后第二根微导管到达动脉瘤颈附近（第二根微导管到位见上图）。
通过第二根微导管进行成篮，由于长宽和约为13mm，且动脉瘤远端存在小阜，按照除二原则选择了6*30 Target成篮（圈选的偏小，因为破裂动脉瘤）。弹簧圈从微导管头端抛出过程中轻微回撤微导管避免张力过高扎破动脉瘤，随后调整微导管头端张力，采用吐丝技术耐心缓慢成篮（成篮一定要有足够耐心，弹簧圈的篮最好能一定程度上对瘤颈进行遮挡，避免后续弹簧圈突入载瘤动脉影响血流，填塞过程见上图）。
6*30 Target填塞结束后可见动脉瘤远端小阜弹簧圈Loop并未有效分布，但造影可见小阜造影剂滞留（造影见上图）。
由于动脉呈长条状，第二枚采用3-6*10VFC弹簧圈，经第一根微导管填塞，看看有没有希望使弹簧圈Loop突入远端小阜，事实证明确实可以，视频可以看到弹簧圈向小阜分布，适时回撤微导管张力，避免远端扎破（见上面视频），缺点是撤大劲了，导管头跑到瘤颈了。
给点张力，再次从第一根微导管（VFC填塞那根）继续填入一枚国产3*10，弹簧圈顺利填入动脉瘤颈上部，造影显示动脉瘤颈中部仍较为空虚(见上图）。
索性开始从第二根微导管（成篮的微导管）进行填塞，国产3*6弹簧圈，造影显示远端小阜造影剂滞留，基本不显影（见上图）。
尝试从第二根微导管继续填塞，由于国产圈较硬，更换较短的3*6弹簧圈继续填塞，事实证明踢管严重，第二根微导管也被踢至动脉瘤颈（见上图）。造影显示动脉瘤颈仍然显影。
考虑快收尾了，不敢大意，果断更换柔软的Pirme 3*6，从第二根微导管顺利填入动脉瘤颈中部，无踢管。
最后应用另一枚Prime 3*6耐心收尾，适当回撤第二根微导管后进行填塞，随后给张力，使弹簧圈完全进入Target 6*30的篮内（见上图）。
术后工作角度造影。
术后标准正位造影。
术后标准侧位造影。
小结
微导管技术的关键在于第一枚弹簧圈的有效成篮，随后通过两根微导管的交替填充弹簧圈使弹簧圈有效缠绕，避免了弹簧圈脱入载瘤动脉。本例动脉瘤因为破裂动脉瘤，为达到致密栓塞避免弹簧圈突入载瘤动脉，在选择弹簧圈的过程中相对较保守，优点是安全，缺点是价格略高。另外，收尾时建议选择较软的弹簧圈降低其突出篮的风险，避免踢管。
