从技术性战略的角度来看，ABIOMED 坚持两套技术创新思路：微型化和长期化，即以最核心的产品Impella CP为中心，向导管尺寸进一步缩小和支持时间进一步延长为方向进行技术迭代。Im-pella CP尺寸为14Fr，峰值流量可以达到4 L/min左右，4 d的支持时间虽可以覆盖大部分的心脏急危重症治疗，但是进一步微型化可以满足更多不同心血管状态患者的使用需求。ABIOMED通过研制可扩张鞘将Impella 2.5 的介入尺寸缩小至9Fr。同时体外电机的研发也未停止，在2014 年通过收购ECP Entwicklungsgesellschaft mbH，将其研制的可折叠导管泵并入Impella系列并命名为Impella ECP，该产品成为全球最小的介入式心脏导管泵，直径仅有9Fr，进入主动脉内可扩张，可提供的峰值流量>5 L/min，于2020年完成了首两例植入；2021 年FDA授予Impella ECP “突破性设备”称号，并于2022 年批准开展关键性研究（Impella ECP Pivotal Trial）[20]。在长期化方面，2015年推出的Impella 5.5 将整个系列的支持时间大幅度延长，超过30 d的支持时间（Impella 5.5最长临床使用记录为83 d）将PVAD技术覆盖到以心脏移植前的过渡支持（bridge-to-transplant，BTT）为代表的慢性心衰领域，于2019年通过FDA批准，进一步扩大了产品的适应证[21-22]。随后推出的Impella BTR则彻底将目标瞄准了慢性心衰领域和植入式左心室辅助装置（LVAD）的市场，实现过渡到心脏功能恢复（bridge-to-recovery，BTR），可提供长达1 年的血流动力学支持，已于2022年完成了FDA批准的早期可行性试验的全球首例患者植入[23]。Impella BTR的推出代表着Sieß博士最终实现了他创立Impella Cardiotechnik AG 之初的愿景，即通过对Hemo-pump的改进从而实现将PVAD 技术用于长期的循环支持辅助系统。ABIOMED通过将近20年的技术布局和战略规划，使Impella成为了世界上覆盖患者群体最广、覆盖治疗场景最多的心室辅助系列产品。
从临床应用角度，ABIOMED也在持续推动Impella的临床研究，包括新产品的注册研究和既有产品的拓展研究，旨在进一步提高对既有市场的渗透率。其中最主要的应用是针对高危经皮冠状动脉介入治疗（high risk percutaneous coronary intervention，HRPCI）术中保护和心源性休克（cardiogenic shock，CS）救治。以Impella在HRPCI 中应用的研究证据为例，欧洲注册登记研究（Europella Registry）[24]入组144 例患者，术后30 d死亡率、卒中及血管并发症发生率分别为5.5%、0.7%和4%。FDA 批准的PROTECT系列前瞻性临床研究中，PROTECT Ⅰ单组可行性研究[25]入选20 例HRPCI患者，30 d主要不良心脏事件发生率为20%，未发生主动脉瓣损伤、心脏穿孔和下肢缺血。PROTECT Ⅱ 随机对照研究[26]在452例患者中对比Impella 2.5 和IABP的安全性和有效性，30 d主要不良事件发生率分别为35.1% 和40.1%；90 d结果（40.6% vs. 49.3%）显示Impella 2.5 明显优于IABP。美国注册登记研究（USpella Registry）[27]入组637例患者，比较“真实世界”患者和PROTECT Ⅱ研究中Impella组的差异，得到了相似的研究结果，且院内死亡率有降低的趋势（2.7% vs. 4.6%）；分析USpella Registry中127例无保护左主干患者，院内及30 d死亡率分别为1.4%和2.1%[28]。以上研究结果证明Impella 2.5 用于HRPCI术中保护安全有效，FDA于2015 年批准其用于择期或紧急的HRPCI术中的血流动力学支持。
随着技术的更迭和经验积累，以Impella CP为主要手术器械的PROTECTⅢ研究[29]将入组患者中满足PROTECTⅡ入排标准的病例（PROTECTⅢ 组）与原PROTECTⅡ研究的病例（PROTECTⅡ组）相比，虽然年龄更大且冠状动脉疾病解剖更复杂，但结果不仅提高了血运重建的完整性，且院内出血（1.8% vs. 9.3%）、手术低血压（2.2% vs. 10.1%）、心肺复苏或室性心律失常（1.6% vs. 6.9%）发生率明显降低，90 d主要不良事件发生率降低（10.4% vs. 6.9%）。Impella有关肾保护研究[30]还发现Impella可以预防HRPCI 患者术后急性肾损伤，Impella组急性胃损伤发生率（5.2% vs. 27.8%）和HRPCI术后透析率（0.9% vs. 6.1%）明显低于非Impella组，并可缩短住院时间。探索HRPCI 患者术后射血分数提高的研究（RESTORE EF Study）[31]显示90 d 左室射血分数相较基线显著升高（35%±15% vs. 45%± 14%）。新的研究结果验证了Impella可以更有效地降低不良事件发生率，并显著提高射血分数，对于患者的预后有显著的积极效果。目前PROTECT系列已经进入第4阶段（PROTECTⅣ），该研究旨在提供最高水平的科学临床证据（美国心脏协会指南 Ⅰ类推荐），以进一步证明Impella可改善HRPCI 患者预后[32]。ABIOMED通过20多年持续的临床研究投入，希望将Impella打造为HRPCI术中保护的必需手段，且在临床研究中也证明了Impella的临床价值，从而进一步推动Impella在市场的渗透率及在HRPCI 中的使用率。
Impella还可以改善心源性休克患者的血流动力学，其中Impella 2.5、Impella CP、Impella 5.0、 Impella LP在2016年被FDA批准可用于治疗正在进展的心源性休克，如急性心肌梗死后48 h 内或心脏术后的心源性休克；2018 年适应证拓展至心肌病、心肌炎所致的心源性休克。相应的研究证据如ISAR-SHOCK研究[33]是第一个评估Impella治疗急性心肌梗死合并心源性休克（AMI心源性休克）患者可行性的随机对照研究，相比IABP组（13 例）， Impella组（12 例）术后30 min CI 增加更显著，但两组30 d总死亡率均为46%。FDA批准的REC-OVER Ⅰ单臂可行性研究[34]入组16 例心脏外科手术后出现心源性休克或低心排血量综合征的患者， Impella 5.0/LD辅助后血流动力学指标即刻提升，出院前93%患者恢复原有心脏功能，且术后30 d、 3个月和1 年生存率分别为94%、81% 和75%，证明Impella进行术后过渡治疗安全可行。USpella Registry研究[35]结果证明AMI心源性休克患者行PCI术前置入Impella比术后置入的院内生存率更高（40.7% vs. 65.1%），但术后两组患者的血流动力学均明显改善。经导管心室辅助（cVAD）国际注册研究[36]也发现早期应用Impella是生存率提高的独立相关因素。IMPRESS研究[37]和ISAR-SHOCK Ⅱ研究[38]结果虽未得出Impella与IABP的差异，但随后的N心源性休克I研究[39]入组171 例AM心源性休克患者，推荐早期放置Impella，30 d生存率可达72%。INOVA-SHOCK 回顾性研究[40]入组204例患者，证明适当使用循环辅助可提高心源性休克患者的生存率，其中2018 年的30 d生存率提高至76.6%。Impella正在进行的大型临床试验如DanGer Shock研究[41-42]已入组360 例患者，将是首个针对Impella能否改善AMI心源性休克患者存活率的充分随机对照试验；RECOVER Ⅳ研究目的是用于评估AMI心源性休克患者PCI前使用Im-pella是否优于不使用[43]；STEMI DTU 研究[44]将适应证拓展至ST段抬高型心肌梗死患者，评估PCI术前使用Impella是否可缩小梗死面积并改善预后。这些随机对照研究结果或能更合理地指导Impella的临床使用。
基于充分的临床研究结果，目前为止已有众多国内外指南和专家共识对Impella治疗HRPCI或心源性休克患者制定了相关的推荐意见，如《2015 SCAI/ACC/HFSA/STS心血管病治疗中使用经皮机械循环辅助装置的专家共识》[45]建议复杂的PCI术或严重左心功能不全患者可以根据具体情况使用左心室辅助装置；《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[46]建议有条件时可选用左心室辅助装置，可降低高危复杂患者PCI死亡率；《急性心肌梗死合并心源性休克的介入治疗AHA科学声明（2021）》[47]认为心衰严重的患者可选择Impella等机械循环辅助装置；《经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识》（2022）[48]推荐循环辅助适用于术前合并严重心血管并发症、复杂高危冠心病患者、术中发生严重病情变化或并发症等情况。研发和临床上的战略性布局都是Impella能成为目前最成功的心室辅助产品的重要原因。随着ABIOMED和Impella的快速发展， PVAD 在最近10年也真正迎来了“崛起”和“繁荣”，更多的企业和产品加入赛道（图5）。强生集团在经历Hemopump的失败后仍在2022 年以高达166亿美金收购ABIOMED，也足以预见Impella和PVAD 赛道的巨大发展潜力和临床价值。
