作者 | 徐奕胜
单位 | 赣南医学院第二附属医院
【前言】
临检组老师是否还在为找不到虫卵而苦恼？是否在为找一个虫卵而大费周章？是否在为患者究竟被哪种寄生虫感染而思考得抓狂？
本文将以案例形式讲述我们科是如何一步步提升虫卵检出率，并如何找到那些被遗漏掉的虫卵。
【案例1：双指标升高】
体检人员，男，33岁，血液标本接收时间09：42分，血常规结果如图1，嗜酸性粒细胞比率6.1%（参考范围0.5%～5%）。
图1
生化结果如图2，ALT47 U/L，AST54 U/L，总胆汁酸（TBA）16.1umol/L，TG2.33 mmol/L，CK455 U/L。
图2
待体检人员11点左右送来大便标本，粪便自动分析仪提示检出肝吸虫卵，如图3，虫卵量还是比较大的，在此低倍镜视野可见4个肝吸虫卵。
图3
另外，该体检人员男性肿瘤五项（AFP、CEA、CA125、CA199、T-PSA）正常、糖化血红蛋白正常、乙肝HBsAb阳性（正常），故排除肝炎导致的转氨酶和TBA升高。
综合考虑该患者为肝吸虫感染者典型的代表，嗜酸性粒细胞比率增高、总胆汁酸升高，伴随轻度的两个转氨酶升高，早已暗藏玄机。
【案例2：单独E%升高】
3月5日某患者，男，53岁，临床诊断：肛周脓肿。血常规结果如图4，嗜酸性粒细胞比率6.8%。
图4
生化结果如图5，ALT50 U/L，TBA5.1umol/L（参考范围0～10umol/L）。
图5
3月7日送检大便标本，仪器提示检出肝吸虫卵，如图6。
图6
该患者仅有嗜酸性粒细胞增高一点，总胆汁酸正常，但还是检出了肝吸虫卵。
【案例3：单独TBA升高】
患者，女，49岁，临床诊断：高血压病3级。血常规结果如图7，一切正常。
图7
生化结果如图8，TBA82.1umol/L，TG2.78mmol/L。
图8
单独TBA升高，嗜酸性粒细胞比率正常，粪便自动分析仪依旧检出肝吸虫卵，如图9。
图9
【案例4：E%和TBA正常】
看完以上3个案例，可能老师会说了，嗜酸性粒细胞比率（E%）和总胆汁酸（TBA）要么同时升高，要么单独一个指标升高，才检出肝吸虫卵。那接下来这个案例，就是E%和TBA都正常，也检出肝吸虫卵，是不是有点出其不意？
患者，女，63岁，，临床诊断：脑栓塞，血常规结果如图10，单核细胞比率8.1%（参考范围3～8%），余均正常。
图10
生化结果如图11，TBA3.1umol/L，CK159 U/L，HBDH196 U/L。
图11
随后，粪便自动分析仪检出肝吸虫卵，如图12。
图12
【案例5：仪器漏检】
在看完以上案例，可能老师会说了，我们检出虫卵不都是靠着粪便自动分析仪嘛。答案是否定的，仪器只是初筛，未必能每一个标本都能检出虫卵。请看下面案例，患者，男，49岁，临床诊断：肾输尿管结石。
血常规结果如图13，嗜酸性粒细胞比率9.5%，淋巴细胞比率49.6%。
图13
生化结果如图14，TBA3.4umol/L，TBIL19.4umol/L，血清胱抑素C、同型半胱氨酸、血清镁离子、LP(a)均轻度升高，余正常。
图14
粪便自动分析仪未检出虫卵，只提示真菌（绿色框代表真菌），如图15。
图15
我们根据血常规嗜酸性粒细胞比率增高，怀疑有肝吸虫卵。于是，生理盐水混匀大便标本，塑料吸管吸取几滴涂于玻片，并滴加10%KOH溶液几滴，涂匀，3分钟内检出肝吸虫卵！如图16。
图16 肝吸虫卵
【肝吸虫卵小结】
（1）目前，我们科室对于肝吸虫卵设置的关卡为：血常规嗜酸性粒细胞比率、总胆汁酸，两个指标同时升高或单独一个指标升高，我们就会格外关注该患者的大便结果。
（2）由于我们地域特色缘故，部分地方喜食鱼生片，导致肝吸虫卵较多见，故在镜检时候我们会进行第一道关卡镜检，大便混悬液加10%KOH溶液涂匀，镜检时间可大大缩短。此法既可以节约镜检时间，又可以去味、除杂质，尤其是拍照时虫卵背景相当干净。
（3）一般在感染肝吸虫后1个月时间就可以从患者粪便或十二指肠液内找到虫卵。肝吸虫每日产卵量1600～4000个，平均2400个左右。[1]所以，不必太担心找不到虫卵，特别是滴加10%KOH溶液后，更是能缩短镜检时间。
（4）另外，我们也发现仪器默认设置的镜检图片过于少（高倍镜视野10个，脂肪滴视野2个，低倍镜视野12个），导致仪器未镜检发现虫卵，而我们根据E%和TBA指标升高反而找到了虫卵。
所以，我们在仪器设置里继续增加高低倍视野各4张图片，争取仪器不漏检虫卵，虽然会增加标本检测时间，但咨询过工程师，影响不是很大。我们的出发点只有一个：提高阳性率，做到尽可能的不漏检虫卵。
【案例6：人芽囊原虫】
患者，女，70岁，临床诊断：天疱疮。血常规结果如图17，嗜酸性粒细胞比率6.1%（参考范围0.5～5%），HGB 107 g/L。
图17
生化结果如图18，TBA5.1umol/L，正常。
图18
粪便自动分析仪报警提示检出红细胞，手工复检，发现是人芽囊原虫，如图19。粪便自动分析仪根据细胞大小，与仪器自身存有的寄生虫卵图谱进行比对，发现大小较为匹配，就会认为是某种成分，故准确识别率也是有待提升的。
图19
所以，单纯依靠仪器并不是非常完美，主要是依赖检验人员的慧眼与思考，如仪器认为是红细胞（实则是人芽囊原虫），但隐血却是阴性，这不是互相打脸嘛。
关于人芽囊原虫的致病性问题颇有争议，一般认为该原虫的致病力较弱，但有人认为人芽囊原虫致病与否或致病强弱与该原虫的基因型有关。感染人芽囊原虫的患者可无任何症状，也可以出现腹泻。[2]
【案例7：钩虫卵】
患者，女，66岁，临床诊断：腰椎间盘突出。血常规结果如图20，嗜酸性粒细胞比率20.5%，余正常。
图20
生化结果如图21，TBA正常，除LP(a)1541mg/L，余正常。
图21
粪便自动分析仪未检出虫卵，嗜酸性粒细胞达到20%多，事出反常必有妖，滴加10%KOH溶液未见虫卵，结合患者年纪，行饱和盐水漂浮法，检出钩虫卵！如图22。
图22
根据谢曙英老师对江西省钩虫感染现状报道发现，文化程度低、高年龄组、家庭妇女以及从事农田劳动的人群是江西省钩虫感染的高危人群[3]。结合本案例患者，与研究报道相符。
【案例总结】
（1）可根据嗜酸性粒细胞比率、总胆汁酸这两个指标同时升高或单独其中一个指标升高初步筛查是否有肝吸虫卵，但这不是绝对，工作中，我们也发现两个指标均阴性，但仪器也检出肝吸虫卵，后涂片证实与仪器符合。
E%和TBA阴性，却检出肝吸虫卵，考虑新近感染，患者免疫力正常，为带虫者，尚未对寄生虫产生致敏反应。
（2）粪便混悬液滴加10%KOH溶液只是为了清除杂质背景，快速显虫卵，节约镜检时间，此法目前只适合卵壳厚的寄生虫卵，如肝吸虫卵、鞭虫卵等。
（3）如果第一道关卡（滴加10%KOH溶液）未见虫卵，则返回来思考患者年龄因素，从年纪、血常规HGB出发考虑，是否有人芽囊原虫、粪类圆线虫、钩虫感染，这与免疫力低下或下地劳动做农活有关。
此时，可以设置第二道关卡，饱和盐水漂浮法。我们可以这样理解（这种理解可能会不全面，仅供参考），比重较重的虫卵，一般也会较重，卵壳也会厚，故第一道关卡加10%KOH溶液可检出。而比重较轻的虫卵，则用第二道关卡饱和盐水漂浮，既然可以漂浮起来，说明比重较轻，卵壳自然也不会厚到哪去，故可用饱和盐水漂浮。
（4）最最重要的是：想要提高虫卵检出率，依靠以上方法暂时可提升阳性率，但要长久实行下去，需此岗位配置专人检测，或定岗不定人。因为目前较多实验室体液窗口往往人手配置少，体液标本多，导致不愿检、随意检现象出现，致使虫卵阳性率低。
【参考文献】
[1]沈继龙,张进顺.临床寄生虫学检验第4版[M].北京:人民卫生出版社,2012:83-87.
[2]赵红英,卢立江,梁莉,等.人芽囊原虫一例[J].中国临床新医学.2018,11(11):1147-1148.
[3]谢曙英,龚志红,陈喆,等.2014年江西省人体钩虫感染现状调查[J]中国血吸虫病防治研究所.2018,30(4):446-448.
END
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编辑：笪文武 审校：陈雪礼
