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本文刊于：中华儿科杂志，2022,60(12) : 1253-1257
作者： 中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会 中国医师协会儿童重症医师分会
通信作者： 周成斌， Email：zcbwwww@163.com； 封志纯， Email：byfengzc@126.com
封面图：《静谧乡村》作者：吕佳宜女，11岁 北京第二实验小学
摘要
危重症患儿由于诊疗的需求，常面对极大的转运风险。与成人相比，儿童危重症院际转运是一项极具挑战性的工作。近年来，体外膜氧合（ECMO）技术广泛应用于常规治疗无效的儿童急性呼吸和（或）循环衰竭，并在院际转运救治中发挥着不可替代的作用，但国内尚无适用于儿童的ECMO院际转运技术规范或共识指南。依据国内开展经验，并结合国外相关研究，从儿童ECMO院际转运的各个环节形成本共识，以指导临床实践，提高ECMO转运安全性。
体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）院际转运是指利用ECMO将危重症患者从不具备ECMO条件或ECMO后续治疗手段有限的医疗机构转运至ECMO中心，确保危重症患者得到更充分的救治。ECMO院际转运已成为现代急救医学与重症医学不可或缺的重要组成部分。国内已有许多医疗机构开展ECMO转运，在儿童危重症救治中发挥了重要作用。然而儿童ECMO院际转运较成人ECMO转运具有更多挑战，国内尚无统一的技术规范可供参考。因此，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会联合中国医师协会儿童重症医师分会，根据新近的研究成果和临床实践经验，历时2年制定本专家共识，以促进我国儿童ECMO院际转运的有序发展，保证医疗安全和医疗质量。
一、ECMO院际转运目的及适应证
1.转运目的：确保患儿能够从ECMO院际转运及后续治疗中获益最大化，为原发疾病诊治或器官移植创造条件。危重症患儿常规院际转运风险很高，当地医院常不具备高级生命支持及后续诊疗能力和水平，ECMO转运可以最大限度降低风险，提供更好的生存机会；即使患儿最终无法存活，还可通过保护器官，为扩大移植供体来源创造条件。
2.转运适应证：心和（或）肺功能严重衰竭需ECMO支持且不适合常规转运，或患儿在原来的医疗机构不具备儿童ECMO支持能力。（1）严重循环功能衰竭，如暴发性心肌炎、恶性心律失常、难治性心源性休克；（2）严重呼吸功能衰竭经积极机械通气等治疗，仍无法维持氧合及通气要求；（3）器官移植的桥接治疗；（4）没有条件维持长期ECMO支持的中心，需要长期进行ECMO支持的患儿。ECMO转运适应证由ECMO转运团队和当地治疗团队根据患儿的临床情况来做决策。
3.禁忌证：ECMO转运的相对禁忌证同ECMO禁忌证，同时也包括家属拒绝转运，及无法从ECMO治疗中获得益处。对于终末期心肺功能衰竭的患儿，若不具备移植的条件，属于ECMO绝对禁忌证。
4.转运方式：对于病情极不稳定的危重患儿应就地抢救，待病情稳定后再考虑ECMO院际转运。转运的形式包括初级转运、二级转运和三级转运。（1）初级转运为ECMO 转运团队在转诊医院完成ECMO置管，建立ECMO，然后将患儿转运至ECMO中心，及时响应并充分准备对于改善预后至关重要。（2）二级转运为患儿已在转诊医院接受ECMO 支持，但后续治疗薄弱，ECMO转运团队将其转运至ECMO中心。（3）具有转运能力的B医院前往没有ECMO团队的A医院对符合ECMO指征的患儿建立ECMO，并将其运送到有ECMO后续治疗能力的C医院。此时，需要3个机构之间进行协调和准备。
二、ECMO转运的人员与设备
（一）ECMO资质与团队
承担ECMO院际转运团队应隶属于三级甲等综合性医院或儿童专科医院，拥有儿童重症专科病房和至少10例/年的儿科ECMO临床经验，转运设备及器材齐全。转运团队成员应接受过ECMO规范训练，具备儿童危重症救治、ECMO插管和管理能力，转运经验丰富。团队组成和团队成员在每个中心可根据自己的实际情况进行优化，建议初级转运或三级转运至少4名，二级转运至少3名，其中至少1名具有儿科ECMO管理资质的临床医生、1名护师和1名熟悉儿科ECMO置管的外科医生参与。
（二）ECMO院际转运交通工具
交通工具包括救护车、高铁、轮船、医疗直升机或固定翼飞机等。选择方式根据转运距离、持续时间、转运风险、天气条件、转运成本和病情紧急情况等进行综合考虑。建议距离≤400 km且有水陆交通，采用地面转运；>400 km且≤650 km，特别危重患儿可选择直升机；>650 km可选择固定翼飞机。对于距离超过1 000 km的建议谨慎转运。地面转运选用可容纳多人、具有较大护理区域（最好可360°接触到患儿）的救护车，并具备足够氧源和稳定的电源系统，且转运团队应熟悉救护车设施。
（三）ECMO院际转运设备、器械及耗材
1. 转运设备：主要包括ECMO转运担架、离心泵马达和备用马达、氧合器及配套管路、变温水箱、转运呼吸机、心电监护仪、除颤仪、多组输液泵、医用氧气瓶（提供两倍于预期的气体）、活化全血凝固时间（activated clotting time，ACT）检测仪，有条件的可配备床旁即时超声（point-of-care ultrasound，POCUS）和血气分析仪等。其中ECMO转运担架是核心设备之一，承载患者和医用设备，提供用于装卸的防滑区域，且具备在救护车舱门高度进行装卸的能力（如有电动升降平台）。
2. 手术器械：ECMO器械包可以满足股动静脉和颈部血管切开插管或经皮穿刺使用，根据需要准备特殊手术器械及相关设备，如头灯、电刀等。
3. ECMO耗材：结合患儿体重与年龄，准备相应型号的插管和管路；建议使用预先准备、库存充足的ECMO转运耗材。所有的物品都应预先打包存放并有标识，定期检查包装的完整性和有效期，确保处于备用状态。为安全起见，建议插管、氧合器和ECMO管路等准备一式两份。
三、ECMO院际转运流程
1.转运前准备：转运前详细了解患儿的基本情况、疾病严重程度、治疗方案及存在的问题，初步判断ECMO适应证及禁忌证，然后制定转运计划、接诊程序、确定交通工具和路线以及人员配备等。使用标准化的转诊核查表，制定标准化的转诊程序。转运启动及到达前，随时保持密切的沟通，了解环境、家长知情同意情况等。
2.ECMO转运的评估及启动：到达转诊医院后，再次判断ECMO适应证及禁忌证并稳定病情。如确定ECMO转运，及早启动ECMO支持，签署ECMO操作及ECMO转运知情同意书，通过POCUS或X线检查确认插管的位置。常规建立ECMO，确定血流动力学目标，包括平均动脉压和ECMO流量。患儿实施镇痛镇静，必要时使用神经肌肉阻滞剂，以防止转运过程中患儿躁动引发管路移位或脱出。
3.ECMO转运：启动ECMO支持后应至少观察30 min，根据临床情况优化ECMO参数、血管活性药物和呼吸机设置。返程转运前，应进行暂停确认程序，完成出发前的必要核查，再次确定转运路线、天气状况、转运过程中的成员分工、突发事件的预案，备好各种抢救药品、必要的医用器（耗）材，并检查抢救设备，确保电源充足，备用电源蓄电良好，备用气源及氧源充足，把遗漏的风险降至最低。
4.转运到达后重症监护病房（intensive care unit，ICU）交接：到达接收单位后，首先判断有无需要ICU之外紧急处理的诊疗措施，再转移到ICU病房，连接呼吸机，放置好ECMO设备，检查插管状况。登记录入信息并做好交接，包括患儿病情、治疗情况、整个转运过程中患儿相关参数及意外情况等。
四、院际转运中的管理
1.生命体征监测和管理：转运过程中，监测生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温等，保持ECMO流量恒定，检测血气和ACT值等。ECMO恒定流量支持下维持符合儿童生理的平均动脉压，满足机体氧供应（静脉血氧饱和度>0.65）。应明确ECMO转速、血流量和气流量，通常ECMO转速与血流量相关，如两者数值出现显著偏差提示可能存在问题。ECMO的流量突然下降，通常与容量有关，原因可能是失血、第三间隙效应等；另外也可能与梗阻有关，包括血栓形成、管路扭结或心包填塞等，需及时处理。如条件有限，在转运前及转运中，按需监测血气和ACT并按照治疗目标调整。转运途中易受交通工具和外部环境的影响，应确保ECMO设备的正常运转，观察插管部位的出血情况和肢体远端血运；同时保持患儿镇静镇痛状态，各种输液泵和输液管路通畅。
2.ECMO设备管理：电力设备都应有充足的电量和备用电源，包括ECMO系统、输液泵、呼吸机、除颤器和监测仪等，并检查车上气源及备用应急系统。转运途中确保转运担架和ECMO设备及各种器材固定，避免在车辆行驶过程中，由于振动、加速和减速所引起的移动和故障。可将膜式氧合器和血泵固定在患儿的水平位置，以降低风险。
3.ECMO转运途中的护理：ECMO转运途中，监测患儿生命体征，做好患儿护理工作；确保患儿充分约束，体重过重者需注意受力点的保护。持续监测体温，注意保暖，避免低体温；注意转运设备的运行状态；观察ECMO氧合器后动脉管路的颜色以及各种管路和接头是否妥善固定，避免脱落、打折、缠绕。
4.传染性疾病的转运防护：使用带负压舱的转运交通工具，医务人员及转运辅助人员做好个人防护，注意不要影响转运过程的患儿监护和医疗操作。转运前与ECMO接收单位及时沟通，做好传染病房的准备。转运完毕，转运人员的一次性防护物品和转运交通工具及设备按照传染性疾病的防控流程进行处理。
5.院际转运中并发症和不良事件的处理：转运并发症和不良事件涉及患儿病情、医疗设备、车辆和交通路况、转运人员及自然环境因素等。既有ECMO特有的临床问题，也有转运中的客观条件。出血是最常见的并发症。出发前做好插管部位的固定和止血，维持血红蛋白≥90 g/L。若出血严重，且有血凝块，可考虑暂停抗凝治疗。同时注意身体其他部位的出血。高血压容易被忽视，可引起颅内出血。应给予充分镇痛、镇静，调整支持流量，动态调节血管活性药物，必要时使用降压药。低血压通常由血容量丢失引起，出现“管路抖动”，可评估中心静脉压（central venous pressure，CVP）。如果CVP过低，可用晶体或白蛋白进行液体复苏。如果CVP过高，应排除心脏填塞。如果补足血容量后仍持续低血压，则应使用升压药。意外脱管是灾难性的并发症，可导致患儿迅速死亡。如果发生脱管，需立即压迫止血，钳夹ECMO管路停止血泵，调整呼吸机参数及药物。固定管路是转运出发前的重要环节。
血泵、氧合器、监护仪及检验仪器等的损坏、管路血栓、进气或破裂、电力或氧气供应不足等均是设备方面的主要不良事件。对损坏的设备或组件需及时维修或更换，血泵电力供应不足可手摇曲柄直至电源恢复。如遇管路破裂，应停止血泵，立即更换管路。空气栓塞是ECMO治疗期间有可能威胁生命的严重并发症。对于静脉-静脉 ECMO，回流管路空气栓塞与静脉空气栓塞类似，可导致心力衰竭。静脉-动脉 ECMO回流管路的空气栓塞可迅速进入体内，导致脑血管事件和死亡，应立即夹闭管路，使用正性肌力药物及调节呼吸机参数加强循环呼吸支持，同时寻找空气栓塞的气体来源，必要时更换管路。沟通不足、设备遗漏、人员不足等是转运人员方面的不良事件，救护车延误、故障及交通事故等是车辆和交通不良事件，自然环境方面的不良事件有户外极低温致输液管路冻结等。转运过程中的不良事件的预防和处理需要训练有素的专业人员，能够在有限的条件下维持体外生命支持并保证患儿安全。
五、ECMO院际转运培训
ECMO院际转运需要调用大量的医疗资源。团队成员不同的能力与职责，相互之间的配合非常重要，因此培训是必不可少的。团队人员应掌握院前急救医学、重症监护、ECMO生理学、ECMO技术，和具备ECMO插管方面的经验。培训内容包括ECMO基本知识，院际转运意外事件操作训练，临床实践能力考核等。
六、展望
ECMO是一种复杂、有创、高风险和昂贵的救治手段，应该在具备足够经验、一定规模和医务人员训练有素的ECMO中心进行。根据人口和交通划分合理区域，在区域内转运，集中到ECMO中心，可以优化资源利用，降低成本、发病率和病死率。ECMO中心通过“轴辐式”配置，为周围区域提供ECMO转运服务，以确保患儿的后续治疗。尚缺乏公开数据来支持ECMO转运团队应执行的最低病例数量。Freeman等的研究表明，与开展ECMO例数较少的中心相比，每年至少有20例新生儿和儿童ECMO的中心可提高患儿生存率。因此，围绕经验丰富的ECMO中心建立转运区域网络将是未来发展趋势。
（郭予雄 胡燕 洪小杨 陆国平 林茹 郑贵浪 王伟 王旭 执笔）
参与本指南制订的专家组成员（按单位和姓名首字拼音排列）：复旦大学附属儿科医院（程晔、陆国平）；福建省儿童医院（王世彪）；阜外华中心血管病医院（杨雷一）；广东省人民医院（广东省医学科学院）（郭予雄、胡燕、郑贵浪、周成斌）；广州市妇女儿童医疗中心（黄国栋、陶建平）；河南省人民医院（程东良）；湖南省儿童医院（卢秀兰）；解放军总医院第七医学中心（封志纯、洪小杨、赵喆）；南方医科大学珠江医院（陶少华，王斌）；上海儿童医学中心（王伟）；上海市儿童医院 上海交通大学医学院附属儿童医院（张育才）；深圳市儿童医院（杨卫国）；首都医科大学附属北京儿童医院（李晓峰）；西安市儿童医院（王义）；浙江大学医学院附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学中心（林茹、张晨美）；郑州大学第一附属医院（李军）；郑州儿童医院 河南省儿童医院 郑州大学附属儿童医院（成怡冰、王洁）；中国医科大学附属盛京医院（许巍）；中国医学科学院阜外医院（吉冰洋、刘晋萍、王旭）；中山市人民医院（程周、李斌飞）
参考文献（略）
