全麻面罩是什么【爱儿小醉】咪达唑仑术前用药改善丙泊酚麻醉诱导期间儿童面罩通气效果：一项随机临床试验

引言

面罩通气（MV）是麻醉诱导期间维持患者通气的常用方法，直至气管插管或用其他装置建立安全气道。解剖结构异常（如颌面畸形）的患儿可能面临面罩通气困难，但即使解剖结构正常的患儿也可能会出现面罩通气困难。尽管有一些研究得出了相反的结论，但肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病史和男孩可能是面罩通气困难的潜在危险因素。正确的体位、尺寸合适的设备以及持续气道正压通气（CPAP）可改善面罩通气。肌松药的早期使用可显著改善成人患者的面罩通气效果。然而，与儿童相关的研究较少且存在争议。近期一项研究发现，肌松药虽能改善大多数患者的通气效果，但在小部分患者中反而会加重通气困难。面罩通气不足可导致血氧饱和度饱快速下降，甚至引发不可逆的严重后果，尤其对于没有自主呼吸的儿科患者。因此，明确能优化面罩通气的干预措施至关重要。

咪达唑仑是苯二氮卓类的衍生物，因其起效快、作用时间短、抗焦虑及顺行性遗忘作用，常被用于术前用药。既往的研究表明，咪达唑仑通过作用于 α2 GABAA 受体亚基，可松弛上呼吸道肌肉，从而改善成人面罩通气效果，但儿童群体的相关研究尚属空白。

本文介绍近期发表于《BMC Anesthesiology》的题为“Midazolam premedication facilitates mask ventilation in children during propofol induction of anesthesia: a randomized clinical trial”的文章。旨在评估咪达唑仑术前用药对儿科患者面罩通气的影响。

方法

患儿纳入标准：年龄2-10岁；ASA分级I~II级；术前已建立静脉通路；拟全麻下行择期手术；术前禁食6h，禁饮2h。排除标准：咪达唑仑过敏；呼吸道感染或慢性呼吸系统疾病；肌肉疾病；机械性气道阻塞（轻中度OSA、打鼾或呼吸暂停病史，扁桃体肥大3度及以上）或颅面畸形；长期使用镇静剂或抗惊厥药物治疗史。

患儿随机分配至M组（咪达唑仑组）和C组（生理盐水对照组）。M组：患者入手术室前3min静脉注射（iv）咪达唑仑（0.1mg/kg咪达唑仑加生理盐水配至3ml，最大剂量3mg），C组：静脉注射3ml生理盐水。

麻醉管理：用药前1min使用mYPAS量表和MOAA/S量表确定患儿焦虑和镇静水平的基线值。术前用药3min后患儿由一位父母陪同进入手术室，行ECG和SPO₂监测，诱导前麻醉医生使用mYPAS量表和MOAA/S量表对患儿进行第二次评估。以5L/min的新鲜气流对患儿预充氧2min后，每隔30s静脉（iv）给予丙泊酚0.5mg/kg，直至患儿意识消失且和睫毛反射消失，记录丙泊酚总用量。随后，麻醉医生开始实施面罩通气。面罩通气使用单手通气技术，选择适合患儿年龄和面部尺寸的面罩，通气期间不用垫枕，以确保不同年龄患儿操作的标准化。另一名麻醉医生使用Han分级量表（表1）对患儿面罩通气困难程度进行30s的分级评估（1级：通气容易；4级：无法通气）。“通气容易”指无漏气，阻力最小，气体进出顺畅，且无需额外的气道辅助装置或第二个人协助。面罩通气期间连续监测二氧化碳监测及潮气量。

根据Waters通气量表标准，将吸气峰压逐步增加至最大值20cmH₂O，目标潮气量5ml/kg。满足此条件者评为Han 1级；未达标者，依次采取：使用气道辅助装置，提高峰压>20cmH₂O，双人面罩通气技术。进行以上操作的患儿根据Han量表进行分级，需要前两步操作的患儿评为Han2级，需要进行第三步操作的患儿评为Han3级。在评估面罩通气困难程度后，按手术需要给予常规剂量阿片类药物和/或肌松药，实施气管内插管/喉罩，完成手术。

结果

在2022 年 5 月至 12 月期间共筛选 130 例符合条件的患者。其中，排除4 例（2 例拒绝参加，2 例不符合纳入标准）后，将126 例患者随机分为两组（每组63 例）。在评估了术前焦虑并给予药物/安慰剂后，6 名患者的家长在转移至手术室之前退出研究，最终120例完成研究的患儿数据被纳入分析（M 组 = 60，C 组=60）。两组患儿临床特征（包括BMI、Mallampati分级、甲颏距离、胸骨颏距离、颈围等）无显著差异。两组患儿达到意识丧失所需的丙泊酚剂量相似。

M组患儿的评分显著低于对照组（p<0.001），93.3%的儿童Han评分为1，6.7%为2；而C组中60%为1，40%为2（表3）。针对超重和肥胖患儿的亚组分析显示，M组的通气效果同样优于C组（91.7%vs.61.1%，p=0.03）（表3）。

术前准备间（PR）至手术室（OR）期间，两组焦虑（m-YPAS）和镇静（MOAA/S）评分变化存在显著差异（p均 < 0.001）。咪达唑仑组在OR中的焦虑（m-YPAS）和镇静（MOAA/S）评分均更低（表4）。

讨论

与成人相比，儿童面罩通气困难的发生率较低，但其预测难度较大。既往研究报道的儿童困难通气发生率为3%-9.5%之间。但由于儿童氧储备低、代谢需求高，在麻醉诱导期间意识丧失及自主呼吸抑制时更易发生低氧血症，因此明确改善面罩通气的方法尤为重要。咪达唑仑术前用药因其抗焦虑作用在儿童中广泛应用。本研究发现咪达唑仑使约30%儿童的通气改善，与成人研究结果一致。亚组分析显示，超重和肥胖患儿的改善率相近。尽管既往研究认为肥胖会增加儿童围术期呼吸并发症，但近期研究表明肥胖并非困难通气的独立危险因素。然而，合并症的存在使这类患儿更易发生低氧，因此本研究结果具有重要意义——尽管肥胖病例数较少限制了结论的普适性。  

Han分级量表的评估标准与加拿大气道焦点组（CAFG）关于困难面罩通气的共识建议一致。此外，尽管Han量表最初针对成人设计，但其标准与儿童困难气道协会（DAS）算法适配，故已被多项儿科研究采用。 

咪达唑仑通过减轻焦虑可能减少患儿哭闹引发的呼吸并发症，从而降低通气难度。根据mYPAS和MOAA/S数据，本研究采用的咪达唑仑剂量在避免深度镇静的同时有效缓解了焦虑，进而改善面罩通气。 

丙泊酚与咪达唑仑均通过GABAA受体发挥作用，二者联用具有协同效应。研究显示，未接受术前用药的儿童放置喉罩所需丙泊酚剂量更高。虽然增加丙泊酚剂量能改善通气，但会引发循环抑制。而咪达唑仑术前用药对循环影响轻微，本研究通过比较诱导前后心率变化也证实了这一点。 

儿童咪达唑仑术前用药通常采用口服途径。但口服给药后置管和吸入麻醉可能引发的躁动及循环波动，会干扰本研究主要终点（面罩通气难易度）的评估。因此，本研究选择静脉给药后行静脉诱导，以排除其他干扰因素。近期研究指出，静脉诱导可能因气道张力快速丧失导致易感患儿通气困难。但从另一角度看，选择更易出现通气困难的诱导方式，反而更能凸显术前用药的改善作用。此外，口服给药后可能无法充分评估咪达唑仑对通气的改善作用。不过本研究结果仍可类推至口服咪达唑仑的患儿群体。 

本研究也有一些局限。通气难易度仅采用主观性较强的Han量表。在完成通气评估后给予阿片类药物，排除了其可能导致的通气困难，但鉴于本研究主要关注咪达唑仑的作用，这一设计具有合理性，但未来需专门探讨阿片类药物对儿童通气的影响。本研究对象为普通儿科患者，但对预计存在通气困难的患儿进行研究可能更具有临床价值。未评估意识消失剂量丙泊酚是否导致呼吸暂停。虽然本研究未观察到该现象，但自主呼吸患者仍存在通气恶化风险。

结论

研究结果表明，咪达唑仑术前用药可有效改善丙泊酚全麻诱导期间的面罩通气效果，在肥胖和超重患儿中也观察到了相似结果，为气道管理提供了重要支持。