儿童术前焦虑一直以来都是困扰患儿家属和麻醉医师的热点问题之一，研究表明小儿术前焦虑的发生率高达60%。术前极度焦虑和对手术的恐惧会导致发生术后并发症，如苏醒期谵妄、适应不良和术后疼痛加重。因此，术前给药以减轻压力和促进麻醉诱导在儿童围手术期的管理中起着重要作用。[1]《术前抗焦虑专家共识》表明口服咪达唑仑是减少儿童术前焦虑的有效方法，也是目前常用的术前用药。
咪达唑仑口服溶液是国内新上市的口服镇静药,由于其口服便捷、起效快等特点被广泛用于儿童术前镇静。[2]郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部近期发表在《中华麻醉学杂志》的文章《咪达唑仑口服溶液用于门诊患儿全麻下根管治疗术前镇静的效果》介绍了咪达唑仑口服溶液在口腔治疗术前镇静的应用。
静享之旅2024系列
全麻下口腔治疗是进行患儿牙科操作的重要辅助手段之一，能保障术中操作顺利进行，但部分患儿在全麻诱导前仍会有恐惧、焦虑甚至是哭闹的情况，这不仅会造成气管插管时分泌物增多，而且会给患儿及家属带来不良的就医体验。因此麻醉诱导前合理有效的镇静措施十分重要。目前术前常见的镇静药物有右美托咪定、咪达唑仑等。右美托咪定滴鼻的方法虽然可以使患儿有效入睡，但患儿易在入室麻醉诱导时苏醒；而咪达唑仑注射液则由于其过于苦涩的口感令患儿难以接受，且口服利用度有限。咪达唑仑口服溶液是国内新上市的口服镇静药，由于其口服便捷、起效快等特点被广泛用于儿童术前镇静。本研究拟评价咪达唑仑口服溶液用于门诊患儿全麻根管治疗术前镇静的效果，为临床提供参考。
目的
评价咪达唑仑口服溶液用于门诊患儿全麻下根管治疗术前镇静的效果。
方 法
拟行门诊全麻下根管治疗的患儿147例，性别不限，年龄2~7岁，体质量10~30kg，ASA分级I或Ⅱ级，采用随机数字表法分为3组(n=49):咪达唑仑口服溶液组(OM组)、咪达唑仑注射液组(M组)和右美托咪定组(D组)。OM组口服咪达唑仑口服溶液(批号：H20213321,宜昌人福药业有限公司)0.5mg/kg+安慰剂(按照体重计算的等量生理盐水)滴鼻，M组口服咪达唑仑注射液0.5mg/kg+安慰剂滴鼻，D组口服安慰剂+右美托咪定2μg/kg滴鼻。记录入室后诱导期依从性量表(ICC)评分、镇静良好(ICC评分≤3分)情况、药物接受度评分、面罩接受度评分和分离焦虑评分。记录苏醒时间、PACU停留时间和术中、PACU期间心动过缓、低血压、低氧血症、喉痉挛等发生情况。
观察指标
由经过培训的处于盲态的科研助理记录患儿诱导期依从性量表(ICC)评分[共10分，以下每条代表1分：(1)哭闹，眼中含泪；(2)扣面罩时扭头抗拒；(3)口头拒绝，如说“不要”或“妈妈在哪儿”或“会疼吗”；(4)口头表示害怕恐惧；(5)手推面罩或手脚推医护人员；(6)用手遮住口鼻；(7)歇斯底里的哭喊尖叫；(8)踢腿、拱背或者其他方式的挣扎；(9)需要物理束缚；(10)消极配合，非常强硬或者跛行]和镇静良好(ICC评分≤3分定义为镇静良好)情况。
记录给药时药物接受度评分(接受且喜欢药物口感味道为1分，接受但不喜欢药物口感味道为2分，吐出或呕吐药物为3分);记录与父母分离时分离焦虑评分(容易分离为1分；呜咽但仍能分离为2分；哭泣且不能轻易分离，但不紧抱住父母为3分；哭着抱住父母，很难分离为4分)，吸入七氟烷麻醉诱导时记录面罩接受度评分(不怕、合作，容易接受面罩为1分；轻微的面罩恐惧，但很快化解为2分；对面罩恐惧，不能安心为3分；恐惧，哭泣或挣扎为4分)。记录苏醒时间、PACU停留时间和术中、PACU期间心动过缓、低血压、低氧血症、喉痉挛等的发生情况。
结 果
1
3组患儿一般资料比较
3组患儿年龄、性别比例、BMI和ASA分级比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2
三组患儿入室时ICC评分及镇静良好率的比较
与M组和D组相比，OM组入室时ICC评分降低，镇静良好率升高(P<0.05)；与D组相比，M组入室时ICC评分降低，镇静良好率升高(P<0.05)。见表2。
3
三组患儿药物接受度评分、分离焦虑评分和面罩接受度评分的比较
与M组和D组相比，OM组药物接受度评分升高，分离焦虑评分降低，面罩接受度评分降低(P<0.05)；与D组相比，M组药物接受度评分和分离焦虑评分差异无统计学意义(P>0.05)，面罩接受度评分降低(P<0.05)。见表3。
4
三组患儿术中不良反应发生率的比较
3组患儿均未见术中低血压发生。3组术中心动过缓、低氧血症和喉痉挛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
5
三组患儿苏醒时间、PACU停留时间和PACU期间不良反应发生率的比较
3组PACU期间均未见心动过缓和误吸的发生。3组苏醒时间、PACU停留时间、PACU期间低血压、低氧血症、躁动和谵妄发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。
讨 论
咪达唑仑作为经典的苯二氮䓬类镇静药，通过与γ-氨基丁酸直接激活的抑制性神经递质受体相互作用而发挥镇静催眠、抗焦虑、肌松作用，口服咪达唑仑的镇静起效时间约为20~30min。右美托咪定是一种高度选择性的α₂肾上腺素能受体激动剂，其可刺激蓝斑的肾上腺素能受体，诱导自然睡眠状态,临床上经鼻给药能在20~25min内达到适当深度的镇静。因此本研究3组患者统一于术前30min时给药，使得开始诱导时3组药物均能发挥最佳药效。既往研究中右美托咪定2μg/kg滴鼻具有良好的镇静率，且不良反应少，是较为适合术前镇静滴鼻的剂量，因此本研究右美托咪定组采取2μg/kg的剂量滴鼻。口服咪达唑仑在儿童术前镇静的常用剂量为0.5mg/kg，在保证安全性的同时具有较好的有效性，故本研究2组咪达唑仑的用量均为0.5mg/kg。
本研究结果显示，OM组的镇静良好率(75%)高于M组(46%)和D组(28%)，提示咪达唑仑口服溶液用于全麻下患儿根管治疗术前镇静的效果好。ICC评分可通过哭闹流泪、口头表示害怕、抗拒面罩和医护人员、是否需要物理束缚等方面综合反映诱导期患儿的配合水平。本研究中，OM组ICC评分优于D组，可能是由于右美托咪定诱导的自然睡眠患儿，在诱导时刻接受面罩压力刺激时较易苏醒，在睡眠时刻进入陌生手术室环境变得更加焦虑；咪达唑仑通过与γ-氨基丁酸直接激活的抑制性神经递质受体相互作用而发挥镇静催眠、抗焦虑、肌松作用，其催眠效果较右美托咪定差，但使用咪达唑仑镇静的患儿抗焦虑效果更佳，更能配合麻醉诱导的操作。OM组ICC评分优于M组，原因可能是咪达唑仑注射液设计初衷并不是为口服给药设计，因此存在味苦和口服生物利用度不高的缺点；而咪达唑仑口服溶液的辅料包括三氯蔗糖、山梨醇、依地酸二钠、盐酸等，三氯蔗糖和其他甜味剂改善了咪达唑仑的口感，这也是OM组药物接受度优于M组和D组的原因；而螯合剂依地酸二钠可通过调节肠道内Ca²含量影响细胞间紧密连接，降低上皮细胞电阻，从而促进药物穿过消化道细胞膜进入血液循环，提高了咪达唑仑的吸收速度和利用率，更快的吸收速度与利用率提高了口服咪达唑仑的效果，故而OM组分离焦虑评分优于M组和D组；M组和OM组面罩接受度均优于D组。陆敏等研究认为，咪达唑仑的抗焦虑效果满意率高于右美托咪定，分离焦虑评分也优于右美托咪定，与本研究结果一致。咪达唑仑能够通过对γ-氨基丁酸受体产生刺激作用而增强皮质和边缘系统醒觉的抑制和阻断，从而发挥更好的镇静效果和抗焦虑作用。
本研究中，3组患儿均未见术中低血压和PACU期间心动过缓和误吸的发生；3组术中心动过缓、低氧血症、喉痉挛和PACU期间低血压、低氧血症发生率均低于5%，属于小概率事件，且3组间上述不良反应发生率无统计学差异。苏醒期躁动属于儿童齿科术后常见的不良反应，其可能原因为术后牙齿拔除及牙冠的不适感、手术造成的口腔黏膜干燥甚至破损、留置针的疼痛等。本研究中，3组患儿苏醒期躁动发生率无统计学差异。苏醒期谵妄可以认为是在苏醒期躁动的基础上进一步发展，其发生与术前焦虑、疼痛、用药、麻醉方式和手术类型有关。本研究中，3组患儿苏醒期谵妄发生率亦无统计学差异。上述结果提示，全麻下患儿根管治疗术前口服咪达唑仑口服溶液的安全性非劣效于口服咪达唑仑注射液及右美托咪定滴鼻，提示3种药物用于门诊患儿全麻下根管治疗术前镇静均相对安全。
结论
综上所述，咪达唑仑口服溶液用于门诊患儿全麻下根管治疗术前镇静的效果好，不良反应少，可为全麻下根管治疗术患儿的术前镇静药物选择提供参考。
1
参考文献
[1] 吴雄志.咪达唑仑口服溶液比右美托米啶喷鼻更有效缓解术前焦虑[J].中国临床药理学与治疗学.2023，28（6）：666-670.
[2]杨智虎.咪达唑仑口服溶液用于门诊患儿全麻下根管治疗术前镇静的效果[J].中华麻醉学杂志.2024.44（1）:53-57.
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供稿：市场部&医学部
（宜昌人福药业市场部）
声明：
本论文来自期刊《中华麻醉学杂志》，
仅用于专业人士学术交流，非商业用
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