全麻面罩是什么麻醉视角丨高学：不能插管不能通气的紧急气道事件如何处理？-上海聚慕医疗器械有限公司

麻醉医生的一项重要任务就是保证患者有效通气和肺内气体交换，气管插管则是成功进行有效呼吸管理的前提。在临床诊疗中，我们总会遇到不同原因导致的气管插管困难或失败，特别是遇到紧急困难气道时，如何在最短时间做出最优的判断并选择最安全有效的方法进行处理，是每一位临床医生必须具备的知识和技能。

讲者介绍

高学

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首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师；

中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会委员；

中华医学会麻醉学分会气道管理学组资深讲师；

CSA《困难气道管理指南》执笔；

CSA《气管导管拔管的专家共识》执笔。

不同国家的指南对于紧急气道有不同的定义。2013年美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理指南定义紧急气道：无法通气（面罩通气）和无法插管状态（CICV）。2015年英国困难气道学会（DAS）成人未预料困难气管插管指南定义紧急气道：无法插管、无法通气和无法氧合的状态。2017年中华医学会麻醉学分会（CSA）困难气道管理指南定义紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。

紧急气道指患者全麻后自主呼吸消失，需建立人工气道衔接，由于各种原因导致完全性气道梗阻，人工气道建立失败，组织器官在3~5 min内出现不可逆损伤。实际上，非全麻患者也可能出现紧急气道。紧急气道的危险因素包括①病史因素：睡眠呼吸暂停低通气综合征、蜂窝组织炎、会厌炎；②病变因素：气道存在水肿、出血、痉挛；③操作因素：反复操作、暴力操作。

CICV病例——舌根淋巴滤泡增生

患者，女性，双肾占位性病变，既往有高血压病。入室后行常规全麻诱导：咪唑安定5 mg、舒芬太尼35 μg、依托咪酯20 mg、顺式阿曲库铵14 mg。诱导后行气管插管，声门显露分级4级，超过6次插管尝试均告失败。经分析，该患者发生CICV的主要原因为：①反复多次插管尝试；②咽喉部水肿致气道梗阻；③未准备撤退计划。

第二次插管前为患者进行了全面评估，颈部CT示会厌及会厌以上（舌根）位置存在淋巴滤泡增生，声门周围暴露正常，遂第二次操作选择了清醒气管插管，并制定了清晰的预案，最终顺利完成了插管。

紧急气道的预防

2015 DAS成人未预料困难气管插管指南将未预料的困难气管插管分为Plan ABCD四步处理，分别是“面罩通气与气管插管”“保证氧合，置入声门上气道工具”“最后尝试面罩通气”和“紧急颈前环甲膜切开”，并在有些方面给出了肯定性建议和更细致的描述，如反复强调优先氧合、成功率最大化，明确了气道操作的尝试次数上限（3+1次），强调及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败。

2013 ASA困难气道管理指南强调，多次气管插管失败后要考虑尽快寻求帮助、恢复患者自主呼吸、唤醒患者。2022 ASA困难气道管理指南强调优化氧合&全程氧合、限制操作次数同时考虑唤醒患者、及时寻求帮助。2013 CSA困难气道管理指南要求插管前进行常规且准确的气道评估，强调气道处理过程中动作轻柔、避免暴力操作，同时控制气管插管时间，原则上一次气管插管时间不超过2 min。

紧急气道预防小结：①气道处理过程中慎重选择全麻；②实施准确全面的气道评估，选择合适的诱导方式；③气道处理过程中建立优先氧合意识；④注重成功率最大化；⑤避免暴力操作；⑥严格限制操作次数。

紧急气道的诊断

2017 CSA困难气道管理指南明确指出只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。因此，通气状态的判断对于诊断紧急气道非常重要。

2013 ASA困难气道管理指南提出了不良通气指征，包括口唇颜色、呼吸音、胸腹运动、监护指标、循环改变。但在临床实践过程中，我们发现紫绀、血氧下降、循环改变等指征出现较晚，不能为处理争取更多的时间。因此，找到早期能够观察到的指征是判断患者通气状态的重点。

根据ASA指南对于面罩通气的判断，我们找到了一些早期且容易观察到的指征，如面罩通气阻力、手控气囊阻力、胸廓和上腹部起伏、呼气末二氧化碳波形，当然，最终的诊断还需要结合脉氧指标（SpO₂＜90%）。

2013/2017 CSA困难气道管理指南在Han.R与Kheterpal.S通气分级基础上制定了困难面罩通气分级，其中良好通气状态指的是，排除面罩密封不良、过度漏气的情况，当患者进行面罩通气时，正压通气阻力≤20 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），有明确的胸部或腹部起伏和规则的呼气末二氧化碳波形。在通气困难的情况下，如患者不能够维持SpO₂≥90%，则通气失败。