1、新一代子宫内膜去除术 首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 冯力民 经宫颈子宫内膜电切术(transcervicalresection of endometrium ,TCRE 或子宫内膜去除术(ednometrial ablation，EA是指在宫腔镜引导下，将子 宫内膜功能层、基底层、甚至肌层破坏，造成月经过少，甚至闭经，从而达到治 疗子宫内膜出血性疾患，目前已成为妇科内窥镜的一项常规手术。此种治疗方法 起源于20世纪80年代初期，其治疗的依据是根据人工流产术后由于刮宫过度， 可引起宫腔粘连，出现Asherman综合症的原理。经过10余年的探索，目前公认 的子宫内膜切除术或去除术的适应症：无
2、生育要求，药物治疗无效的异常子宫出 血，排除内膜恶性疾患，子宫12周、宫腔14cm禁忌症：宫颈瘢痕，不能 扩张；子宫曲度过大；生殖道急性感染和无良好心理承受力，过分担忧未来来自 子宫的任何病变。 TCRE是最早应用的治疗方法，综述文献报道子宫内膜剥除术成功率70%- 90%【1, 2】，但是由于其手术难度大，而未得以广泛普及，易出现子宫穿孔等严重 合并症，其发生率为4%- 7%若行二次内膜剥除术，合并症的发生率可高达15% 有时甚至可引起生命危险【3】。近十年来寻求了通过加热或冷冻等新的物理方法进 行子宫内膜破坏性手术，以使手术简单化，减少并发症。目前主要有以下几种方 法。 一、气化子宫内膜切
3、除术(Versapoint ): 设备为宫腔镜电切镜加气化电极，手术功率200W破坏深度5mm气化EA 既能象电切刀那样去除同时去除子宫粘膜下肌瘤，又有滚球电极安全、吸收膨宫 液少的优点。Vercellini等【4】报道气化EA治疗40例异常子宫出血患者，其中 合并子宫粘膜下肌瘤26例，无并发症发生。术后平均随访 20 3个月，闭经或 点滴状出血57.5%，月经过少25%月经正常15%无效2.5%，满意率90%作 者【5】还随机比较了 47例EA和44例TCRE的临床效果，手术平均时间两组均在 10min左右，认为前者手术比较容易，人体吸收膨宫液的量前者约是后者的1/3。 术后1年时随访，闭经
4、、月经过少或点滴状出血、月经量正常和过多，气化EA 组分别为36% 43% 21唏口 0，TCRE组分别为48% 32% 16唏口 5% 可见气化EA 和TCRE效果相似，但安全性气化 EA较高。 施永鹏等【6】利用双极汽化系统，0.9%生理盐水为膨宫液，膨宫压力为 25 30Kpa,治疗有效率为97.7%。双极汽化与单极电切有相似切害【J、止血作用，因 其使用生理盐水为灌流液，灌流液吸收造成的稀释性低钠血症的发生率极低，为 一项安全、有效的内膜去除方法。 二、热水循环子宫内膜去除术(Hydro thermo-ablation， HTA ) 1995年Baggish设计了一个使用低压热生理盐水
5、循环的装置，进行热水循 环子宫内膜去除术。这一方法的安全性已经被证实【7】。它的原理是把加热到90 的0.9%生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，以破坏子宫内膜。子宫内膜热损伤深 度4-5mm不伤基底层，术时宫颈温度 42 。一方面正常输卵管舒张压不小于 70mmH，当子宫腔内压力介于45-55mmHg寸，液体无法流入输卵管内，另一方面 热水的刺激使子宫角收缩，闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，造成腹膜及 腹腔脏器的热损伤。Gerson等【8】用HTA治疗月经过多26例，随访18个月，术 后闭经或月经过少率6个月为77% 12个月为88% 18个月为87.5%,手术成功 率96.2%,术中用腹腔镜
6、监视子宫、输卵管，未发现有液体从输卵管伞端漏出， 术中及术后亦未发现有明显的副作用及合并症。Romer等【9】用HTA治疗复发性月 经过多18例，随访12个月，术后闭经率50%手术成功率94%术中腹腔镜监 视亦未发现输卵管伞端有液漏出。另有报道【10】HTA治疗月经过多60 例,随访12 个月，术后闭经率45%月经过少率38%手术成功率95% 三、冷冻子宫内膜去除术 (cryoablation ) 设备为冷冻仪，手术需超声监测冰球的大小，冷冻厚度达子宫肌层50%寸终 止手术。Rutherford等】报道15例术后22个月时50%闭经。Dobak等【12】用一 种新型冷冻设备插入10例子宫切除术
7、时患者的宫腔，使子宫内膜表面温度降至 -90 C,测得子宫浆膜面温度均无变化，子宫内膜坏死深度912mm无全肌壁 坏死。 四、微波子宫内膜去除术(Microwave Endomertial Ablation, MEA ) MEA术首先由Sharp于1995年应用于临床。微波能向其他任何电磁能一样, 穿透进入组织，其波长决定穿透深度。子宫内膜需6mm勺穿透深度，这就需要高 频率、短波长的微波，内膜剥除所选频率为 9.2GHz,输出功率为30W为了让微 波发生器经过宫颈安全地进入宫颈释放能量，需应用波导技术，确定波导的最大 直径不超过8mm波导采用陶瓷棒为介电物质，将微波有效地压缩，陶瓷棒从环 状
8、金属波导中伸出，其圆形末端以半球方式释放微波进入组织，它的能量控制通 过一个脚踏板，宫腔内的能量可达 1.5-9.3KJ，温度可达80-95 C。 Cooper113】报道了 263例随机病例，其中129例接受MEA 134例接受TCRE 经1年后的随访，满意率分别为 MEA组77% TCREfi 75%绝经率分别为50唏口 40%手术时间和术后恢复时间 MEAS均优于TCREfio Parkin【14】总结了 5年间 13所医疗单位1433例MEA安全性研究资料，其并发症有 14例子宫内膜炎 （9.77 %。），4例子宫穿孔（2.79 %。），仅1例出现严重并发症即小肠穿孔（0.70 %。）
9、， 此患者为两次剖宫产史者，经及时处理，术后恢复好。1433例中无急性子宫穿 孔及死亡病例。对MEA术后行宫腔镜检查，显示内膜碎片状脱落，碎片脱出后宫 腔平整【15】。MEA台疗经血过多，见效快，手术时间短，恢复快，满意率高。无需 使用宫腔镜，利用热量反馈温度，监视手术过程。与TCRE相比，操作简单，并 发症少。适用于子宫畸形、子宫腔异常的病例，甚至小于5cm的子宫肌瘤也可治 疗。 五、热球子宫内膜去除术（Uterine Balloon Thermo-Ablation，UBT ） 子宫热球系统是用热烫灼的原理，破坏子宫内膜的功能层和基底层的腺上皮 及基底层下浅层平滑肌组织，使其变性坏死，用来治
10、疗月经过多且不要求生育的 妇女，以达到无月经、月经过少或正常月经的目的。 该方法不需要特殊的训练和 宫腔镜手术的经验，对患有月经过多症的妇女是一种既安全又有效的选择。 热球内膜剥离系统包括一个16cm长，3.5mm直径的导杆，其顶端装有一个 带加热器的球囊。杆的另一端有可注入球囊的溶液接口，并连接到一个控制器， 监视控制囊内温度、压力和治疗时间。操作时，热球导杆从阴道插入，经过宫颈 放置到子宫腔，然后向球囊注入5%葡萄糖，囊内压力逐渐增加到160mm-180mmHg 使球囊能按子宫的形状成形。囊内的热元件将液体温度升到87C，并保持这个 治疗温度8分钟，此时子宫内膜受热凝固约5mm深度。控制器
11、在整个治疗过程中 不断地监视和显示导杆的压力、调节液体的温度并控制治疗的时间， 当控制器发 出治疗结束信号时，囊内液体将被抽出，导杆从子宫内取出。 其适应症为不要求再生育妇女的月经过多症，包括：功血、子宫肌瘤（非粘 膜下）、肌腺症、粘膜下肌瘤电切割术后、血小板减少性紫癜。所有的病人的子 宫内膜组织的取样都排除癌或癌前期诊断。 超声波和/或宫腔镜诊断也均为阴性。 患有粘膜下大肌瘤，多发的大息肉或子宫腔深度超过12cm的病例都排除在治疗 外，患者中若想继续保持生育或乳胶过敏者（因球囊为乳胶制品）都被排除。所 有治疗均无需住院。 子宫热球治疗仅烫伤子宫内膜和浅肌层，对深层平滑肌组织及子宫邻近器官 无
12、损伤。热球初始压力，加热时间及子宫内膜的厚度是影响疗效的主要因素。 加热4分钟，子宫内膜功能层、基底层腺上皮仅表现水肿；加热8-10分钟， 功能层腺上皮变性坏死，基底层腺上皮水肿；加热 12分钟与加热8分钟的病理 变化基本相似。但加热12分钟，子宫浆膜曾温度达38.7 C，超过体腔的温度。 所以认为加热时间8分钟最合适。因囊内的压力和容量反映热球与子宫帖附吻合 的程度，压力低、压力下降快或幅度大表示热球与宫腔帖附不紧密，影响热球热 灼伤的深度。加拿大 Vilos医生采用80-150mmHg勺初始压力时，治疗成功率达 62%后改用150-180mmHg初始压力，治疗成功率90%说明稍高的初始压力
13、及 加热过程中压力稳定对治疗效果有很大的影响。从热球测试的子宫病理切片所 见，认为子宫内膜的厚度对治疗效果有影响。 热球治疗时间应在刮宫或月经的增 殖期，在宫内膜较薄的状态下进行热球治疗， 可使基底层腺上皮和浅肌层的平滑 组织发生变性、坏死，才能达到无月经、经量减少的治疗效果。Bongers等【16】 也研究证实其疗效与患者年龄、球囊温度、术前异常出血和痛经程度、子宫大小 和屈度有关。 子宫热球治疗系统将月经过多减少到正常量、少量或停经的成功率为87% 只有极低的并发症。其中25%台疗后呈停经或微量月经、33渺量、28%E常量， 只有13%仍为多量。总的轻度并发症率为2.6%，包括：子宫积血，
14、术后发热、膀 胱炎及治疗后因痉挛等因素而引起的腹痛，但能用正常量止痛药物控制。也有报 告0.77%的病人出现宫颈管狭窄。Dusan等【17】报道70例患者行UBT术，随访3 年，25.7%闭经，45.7%月经过少，21.4%月经正常化。与药物疗法及手术疗法比 较，子宫热球治疗不需要麻醉，从而避免了因此产生的危险，而且设备本身有安 全系统，病人受伤害可能性极小。球破裂和随之引起的热液流到子宫腔内的情况 也难以发生，因为压力的突然丢失将使加热器不工作， 至今为止没有球囊破裂情 况发生过。治疗时间短，不需要住院，恢复期短，操作简单，不需要特殊技术训 练和使用宫腔镜的经验，对于不想保留生育能力的妇女，
15、子宫热球治疗系统是一 个可行的治疗系统选择【18】 另一种热烫原理治疗的新型球囊治疗仪是 ThermablateTM子宫内膜治疗仪， 简称TB型子宫内膜治疗仪，它同样采用热能对子宫内膜进行治疗，由热控制器 做为热源，对药腔中的治疗药液进行加热，并通过微型气泵所产生的正压和负压， 使治疗药液在药液腔和一次性药筒上的球囊之间做周期性的循环，球囊与子宫内 膜在每个周期的接触时间不超过 5秒，整个治疗过程的时间为128秒，分为14 个周期，全部过程在单片微机控制下自动完成， 在这个时间内可获得4-5mm的治 疗深度。 热治疗的原理，是通过加热的介质膨胀放入宫腔的球囊， 使之于子宫内膜接 触，高温的作用
16、使子宫内膜组织细胞蛋白凝固、坏死、剥落、纤维化而达到内膜 去除的效果【何。该治疗仪的特点：1、加热介质为油性治疗液，油性物质热点高、 热量大、热力均匀等特性，这是该治疗仪治疗时间短的关键因素。2、结构简单、 体积小轻便，其主要部分为二个部分，一次性治疗药筒，包括治疗端的球囊，有 宫腔深度刻度的导杆和装有治疗液的药筒端，内有隔膜袋，外包铝壳，真空消毒 独立包装。治疗控制单元，包括放入药筒端的加热腔，加热装置，加热，治疗过 程主动控制装置和加热，治疗过程指令和数据指示的可视显示屏。使之操作更简 单、方便。3、治疗装置设计程序合理，为了保证热球表面的温度的均匀性，通 过内设的控制装置，热球内的介质与
17、放在治疗控制单元加热腔内药筒的介质呈循 环交换，在整个128s治疗过程中反复进行14次,使得有效的保证了球囊的治疗 温度【20】。 TB型子宫内膜治疗仪治疗中主要反应是腹痛，严重者可伴恶心呕吐，冷汗 等，治疗后绝大多数消失，可能是局部热作用反应所致，术中应用麻醉有助于明 显减少这一反应】。无邻近脏器损伤的表现（如血尿、肠穿孔、腹膜炎等）。在 治疗后，全部患者出现不同程度和时间长短不等的阴道流血和流水，经应用抗菌 素、止血药等均可改善，同时可预防继发感染。热损伤后，凝固坏死的组织脱落， 是一种机体反应，热子宫内膜治疗后，出现阴道流血和流水，表明子宫内膜受到 了热损伤和脱落，可以说明是一种达到治疗
18、目的的表现1221，但要注意预防感染， 并有可能出现大出血，治疗后定期随诊十分重要。 TB型子宫内膜治疗仪治疗月经过多 Romer1231和Gervaise【241报道的治疗有 效率分别为87% 83%无月经率为35% 20.6%。与传统内膜切除术相近。 总之，功能性子宫出血的宫腔内治疗是目前研究的热点，许多学者都在不断 探索，以望找到一个操作方法简便、效果确切、副作用少的有效方法。 参考文献 1. Cooper KG,JackSA,Parkin DE,et al.Five-yearfollow-upof wome n ran diomised to medical man ageme nt
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