院感存在问题原因分析及整改措施（通用6篇）
院感存在问题原因分析及整改措施篇1
20xx年10月29日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导
组对我院和村卫生室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，
并对存在的问题给我们进行了反馈，在收到反馈后，我院根据
存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行了自查
和全面整改，现将整改情况报告如下：
一、存在的同题
1、预检分诊制度执行不到位。
2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可
回收医疗废物均放置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物
转运交接登记记录。
3、村卫生室放置于预检分诊点地面的1桶鸿洁日化牌消毒
液瓶身标注限用日期为20xx年2月1日，已过期。
二、整改措施
1、严格落实预检分诊制度和首诊负责制度。我院实行24
小时值班制，对预检分诊点值班人员进行排班值守。严格按照
国家卫生健康委《基层医疗卫生机构预检分诊操作表》开展预
检分诊工作，对所有来院就诊患者进行体温检测，查验“三码”
（健康码、行程码和新冠肺炎疫苗接种记录），并对所有来院人
员进行信息登记。对红黄码人员、发热患者或有流行病学史、
接触史、高风险岗位从业人员等情况，且有干咳、乏力、嗅（味）
觉减退、咽痛和腹泻等新冠肺炎相关临床症状的就诊患者，立
即指导患者做好个人防护，按照**新型冠状病毒肺炎疫情“闭
环管控”图的要求第一时间报告并严格闭环管理或者转送至定
点医院就诊。
2、规范设置医废暂存点。我院将医疗废物暂存点设置于一
楼门诊卫生间内，相对独立于医疗区和生活区。及时清理了暂
存点里的可回收医疗废物和其他杂物，确保暂存点只存放不可
回收的医疗废物。暂存点对医疗废物进行分类收集，全部配备
了医疗废物黄色垃圾桶和垃圾袋。配备专人管理医疗废物暂存
点，禁止无关人员进入暂存点。定期对暂存点的医疗废物转运
至**第二人民医院并进行交接登记。
3、村卫生室规范配备消杀用品。村预检分诊点设置于村委
会院内，村卫生室的消杀用品是卫生院统一调配的。督导检查
发现的过期消毒液是村委会放置于院内用于村委会院子喷洒消
毒的消毒液，不是卫生院配备的消毒液。29日和30日我院组
织专人对我辖区所有的村卫生室的消杀用品进行了全面自查整
改，确保足量的消杀用品并全部在有效期内。我院给村卫生室
配备的84消毒液生产厂家为德州安卫士消毒制品有限公司，有
效期为2022年8月1日。
我院将以此次督导检查为契机，高度负责，按照上级的工
作要求和部署，进一步落实好新冠肺炎疫情防控的各项工作。
院感存在问题原因分析及整改措施篇2
11月13日，市政府分管领导xx副市长组织到我院开展院
感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将
整改情况逐一汇报如下：
一、门急诊
存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。
整改情况：已按《广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指弓I》
（第二版）的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。
二、发热门诊
存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进
出住院大楼。
整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发
热门诊进出住院大楼。
三、住院病房
存在问题：
1、新住院大楼未落实24小时门禁管理；
2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多
次使用；
3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程
不规范。
整改情况：
1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。
2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。
3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置
演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。
四、消毒供应中心
存在问题：
有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要
求的洗衣房。
院感存在问题原因分析及整改措施篇3
（一）、存在的问题
1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管
理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不
重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全
院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局
不合理，消毒设备落后等问题。
2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门
的管理制度、培训制度欠缺。
3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区
划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫
外线灯管强度的监测。
（二）、整改措施
1、加强领导的重视。根据2014年颁布的《医院感染管理
办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，
院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是
提高医院感染管理在
医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度
是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，
做到“制定我做的，做我制定的“；是立感染管理委员会一感
染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。
3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理
的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成
员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强
监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反
馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更
加条理化、规范化。
4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内
容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，
再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部
门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械
的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的
配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决
定等等，这些环节均要求感染科的参与。
综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得
力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理
工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增
添异彩。
院感存在问题原因分析及整改措施篇4
一、规范无菌物品的消毒
1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量；
2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规
定要求；
3、取消浸泡发备，如果需要浸泡灭菌（设备少且不耐高温）,
则需要2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌；
二、加强重点部门的管理
1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行
2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素
开展排摸
3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩散。
三、加强职业防护
1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、
鞋子、防护眼镜、防护面罩等；
2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。
四、加强职业暴露的管理
1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训
2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露
的状况采取相应的解决对策。
五、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医
疗废物上标上“五防”标志（老鼠、苍蝇、嶂螂、防漏、雨水清
洗）。
2、避免医疗废物泄露。
3、提升废水余氯的检测。
院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通过
对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医
院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，
重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加
强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作
健康发展的关键。
院感存在问题原因分析及整改措施篇5
一、感染管理委员会的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人
员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后
的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及
清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手
术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
正在建设中
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好
了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有
硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院
小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展b-d实验，更
为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管
理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在
今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与
记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》
处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工
作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改
到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
院感存在问题原因分析及整改措施篇6
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻
落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、
报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效
预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微
生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民
群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓
好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自
查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开
展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控
工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证
了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我
院的监测制度有:
1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监
控报告。
2、对使用中的消毒剂（酒精、碘伏、戌二醛等）每月监测一
次。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气沪（每个灭菌包有化学指示卡）每月监测。
5、一次性物品（注射器、输液器等）用后即在作初步浸泡处
理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，
并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人
员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规
范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生
知识。
3、洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌
操作执行不够严格。
2、部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3、手术室、产房建筑设计不够合理。
4、院内感染控制细节做得不够。
5、院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写
工作不重视。
6、对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决
存在的”实际问题：
1、建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填
报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离
制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告
制度等。
4、抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培
训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考
核。
5、开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6、做好院内感染相关活动的登记二作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制
定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行
为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发
病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到
实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期
不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时
登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒
处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了
一次性使用无菌医疗用品
