疤痕妊娠
一、定义：受精卵在剖宫产术后疤痕或肌瘤剔除术后疤痕处着床，是异位妊娠的一种特殊类型。
二、发病机制，目前具体机制不明确，主要有以下观点：
三、临床表现
• 首选超声，特别是经阴道和经腹超声联合使用。超声所见详见下述具体分型
• 当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。
四、诊断名称：根据孕周不同诊断名称不同。
五、疤痕妊娠的超声分型（主要参考B超结果）
1、2012年分为两型：
一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长。
2、2016年更新为三型：
• I型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； ③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；④ CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
• Ⅱ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
• Ⅲ型：①妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、 甚或缺失，厚度≤3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)（3）
六、疤痕妊娠的治疗
治疗原则为早诊断、早终止、早清除。
1、手术治疗为主
1.超声监视下清宫术
适应症：生命体征平稳，孕周<8周的I型csp。II型、III型csp以及孕周≥8周的I型csp如型清宫术前均应先进行子宫动脉栓塞术预处理，以减少术中出血。
注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小压力（200~300mmHg）清理瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮。对于孕周<8周的I型csp术前也应做好随时止血及子宫动脉栓塞术的准备。
如术中出血多，可使用缩宫素静脉或宫颈局部注射，也可用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置，必要时子宫动脉栓塞止血。
如清宫后仍有残留，可选择MTX治疗或再次清宫，必要时可行妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。
对于III型，特别是包块型csp，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫术风险大，残留、出血风险均增加，不建议行清宫术，可行妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。
2.宫腔镜下csp妊娠物清除术：应用较少
手术目的：清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁修补术，恢复正常解剖结构。
手术方式：经腹、经腹腔镜、经阴道。
适应症：ii型、iii型csp，特别是iii型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前可行预防性子宫动脉栓塞术，也可预备，如无条件，术中出现不可控大出血，可行子宫切除术；阴道操作空间小，对于孕周超过10周或包块直径＞6cm不宜选择经阴道手术。
紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择。
2、药物治疗：任何情况下单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案！
适应症：
生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；
不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，血HCG水平越低，成功率越高；
II型和III型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理；
手术治疗后血HCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。
应用：
MTX联合子宫动脉栓塞术（甲氨蝶呤25mG，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）
超声引导下妊娠囊内局部注射25~50mg
全身单剂量注射MTX50mg/m2
3、子宫动脉栓塞术：是否应用要根据疤痕妊娠具体分型
适应症
用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；
II型和III型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行子宫动脉栓塞术，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。
注意事项
剖宫产术后子宫下段可能出现异生血管，栓塞剂用量大，术后发生栓塞剂脱落风险较高，栓塞不完全概率增加；
建议使用新鲜明胶海绵颗粒，栓塞双侧子宫动脉，如有髂内动脉供血，可栓塞髂内动脉前干；
建议在子宫动脉栓塞术后72h内完成清除CSP妊娠物手术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
七、疤痕妊娠术后随诊
八、治疗后生育管理
更重要的一点，也是很多患者最关心的问题。
孕早期疤痕妊娠极易被误诊，需要结合B超动态观察，只要孕囊距子宫疤痕处的子宫浆膜层最薄的厚度大于3毫米，再对孕妇其他情况进行评估后，孕妇是可以安全怀孕至足月的。即使胎儿着床在疤痕的边缘处，也可以在产科医生的监控下安全度过孕期。孕妇需要定期产检，医生会随时对子宫最薄处的厚度进行评估，万一发现子宫有破裂的迹象，医生就会及时做判断，帮助孕妇终止妊娠，很多时候还可留住有存活能力的胎儿。因此，疤痕子宫再次怀孕后，即使确诊为疤痕妊娠，也不必单纯因为疤痕妊娠而终止妊娠。如果决定继续怀孕，孕期密切观察有无阴道出血、疤痕疼痛、下腹部疼痛等症状，同时要在产科医生的严密监控和指导下进行产检，并接受医生各种积极的干预，直到顺利分娩。
