提示：本文较长，高手可略过；如果能认真读完，相信您对瘢痕妊娠的认识会大有改观。
剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregency，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。
图源作者
我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。
如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。
下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。
01
— 保守治疗 —
随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来，出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。
02
— 子宫动脉栓塞（UAE） —
既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。
03
— 聚桂醇病灶周围硬化 —
由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，很多医院无法达到。综合性医院还好，介入科业务比较多，特别是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部分。专科医院就不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要医生较长时间披着沉重的铅衣冒着吃X射线的风险操作，对医生的健康也有损伤。
于是，超声引导下妊娠病灶周围注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。
04
— 高强度聚焦超声 —
随着高强度聚集超声（有的叫海扶刀）在医学的应用普及，近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。
其治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的孕囊，使焦斑处组织温度瞬间上升到65℃以上，杀死滋养细胞，减少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安全、疗效确切的优点。
与UAE相比，治疗效果相当，疼痛低，费用少，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险，缺点是设备比较昂贵，很多医院没有配备。
05
— 腹腔镜病灶切除加修补 —
既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷所致，手术切除缺陷、清除妊娠物、修补缺陷不就行了吗？确实如此，这是一条比较根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降低下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。
最开始、最基本的处理方式就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤太大，很少用了，只用于包块较大、外凸明显、局部血供丰富甚至动静脉瘘形成等比较严重的类型。随着微创理念与技术的提高，腹腔镜与阴式手术占了主导地位，但由于对技术要求较高，能够开展的医院也不是很多。
腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。
06
— 经阴道病灶切除加修补 —
阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。
以上的方法，看起来多种多样，但作为临床医生，面对的是一个具体的病人，应该如何选择针对性的治疗方案呢？重点来了！
分型后规范治疗
最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型，比较简单。2016年中华医学会计划生育学组曾经出了一个剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识，该共识先将瘢痕妊娠分为三型，再分型处理，具有一定的指导意义[1]。
专家共识分型：
I型
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；
（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；
（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
II型
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；
（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；
（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
III型
（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；
（2）宫腔及子宫颈管内空虚；
（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；
（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流），其中III型中还有1种特殊的超声表现CSP，包块型。
其声像图特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。
关于治疗，2016专家共识指出，II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞(UAE)后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于III型，特别是III型中的包块型，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。
我更喜欢山东大学齐鲁医院崔保霞教授提出的齐鲁医院临床实用分型[2]，针对各个型别的具体处理方法一目了然，既不过度治疗，也很少治疗不足，非常实用，按照规范来做心里也非常笃定、踏实。
I型
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＞3mm；不管孕囊情况（不论是否大于孕8周，不考虑血HCG值），清宫+宫腔镜/超声监视。如要求继续妊娠，告知风险，可以继续妊娠。
II型
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜3mm但＞1mm；胎囊或包块不突或略凸向膀胱；包块小于3cm者为IIa型，处理：B超/宫腔镜监视下清宫；大于3cm者为IIb型，处理：腹腔镜监视下清宫或经阴道手术，必要时行瘢痕缺陷修补。不建议继续妊娠。
III型
瘢痕处子宫浆肌层最薄处厚度＜1mm或不连续，包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（+/-宫腔镜）或经阴道手术，同时行瘢痕缺陷修补。若包块超过6cm，局部血流丰富或有动静脉瘘，需开腹手术。建议终止妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠清宫也很关键，和普通的清宫不一样，需要注意一些细节以减少出血。具体是先吸刮宫腔的妊娠物和蜕膜，待大部分宫腔内容物排出、子宫缩小后，子宫前壁下段瘢痕处也会收缩变厚，此时再降低负压小心轻柔吸刮瘢痕处，负压约200-300mmHg。
直接吸刮好还是宫腔镜好？
由于吸刮是盲刮，组织残留几率很高，超声监视下也不能避免，所以尽量选择宫腔镜检查。
可超声监视下先吸刮，清出大部分组织后再宫腔镜检查，经常可以发现前壁瘢痕凹陷处的坑坑洼洼内残留有绒毛或者蜕膜，此时可以用电切环不带电把这些组织轻轻刮下来，降低残留几率。如果瘢痕处有一定厚度也可以浅浅的切一下，把浅层植入部分破坏掉。
清宫时出血多怎么办？
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首先清宫前宫颈3点、9点注射稀释的垂体后叶素，可以促进子宫收缩，大大减少出血的发生。如果清宫前没有用，出血了也可以再用；也可以尝试欣母沛肌注，效果也不错，就是价格昂贵一些，但比起输血或再手术，还是很合算的。
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球囊局部压迫，我们一般使用Forley尿管，插入宫腔后在超声监视下注入 0. 9 % 生理盐水 10 ~ 20 ml使球囊扩张,向下牵拉压迫瘢痕出血部位,直至宫颈口无新鲜血液流出,连接负压引流袋,观察阴道流血及引流袋内的血流量。
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如果还止不住，及时行修补术。宫颈钳或鼠齿钳夹持宫颈前后唇暂时减少出血，经阴道手术最方便，不用重新消毒铺巾，快速打开前穹窿到达病灶。不擅长阴式或者子宫前壁与腹壁粘连严重子宫上吊无法下拉者，及时转腹腔镜或开腹手术。
文献报导，大样本量回顾性分析比较了宫腔镜手术联合UAE（子宫动脉栓塞）和不联合UAE的疗效和安全性，评估 UAE 在宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 中 的价值，发现两组的疗效和出血量均无差异，非UAE 组宫腔填塞率高于 UAE 组，但差异无统计学意义。
本研究显示，对于孕周小于7周的Ⅱ型CSP，在采用宫腔镜手术终止妊娠时，预防性 UAE可能不具有优势[3]。采用宫腔镜手术终止Ⅱ型 CSP 时，其中 7%（7/104）的患者需采取补救治疗；有研究报道，宫腔镜手术后约17%的患者需要行补救治疗[4]；但均低于刮宫术后高达52%的患者需要接受补救治疗[4]。
因此个人理解，I型瘢痕妊娠清宫术或者宫腔镜手术成功率都很高，II型瘢痕妊娠还是建议宫腔镜手术，并且不是万无一失的，无论是否进行了子宫动脉栓塞等预处理，均有一定的失败几率。
写在最后
医者父母心，没有谁不希望病人好，都追求最小的创伤、最好的疗效。但现实中相同的疾病不同的医生处理方式不一样，不是哪个医生不希望病人好，而是受到的教育、经历和培训、对疾病的认知不一致造成的。
所以国家才出很多指南、专家共识等，就是希望同质化教育下病人能够享受差别不大的服务。但指南是最低要求，而且随着认知的提高指南也在更新，每个病人的情况又是千差万别的，在不违背指南精神的基础上个体化处理才是理想的选择。
声明
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文章来源：吕磊医生
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