何 清 教授
李宏亮 副教授
在重症医学的临床实践中，建立一条安全、可靠的血管通路是救治危重症患者的生命线。随着我国人口老龄化进程加快及急危重症患者数量的持续增加，国家卫生健康委员会于2024年发布《关于加强重症医学医疗服务能力建设的意见》，将重症医学医疗服务能力建设作为医疗卫生服务体系建设的重点内容。在此背景下，如何科学管理重症患者的血管通路，尤其是针对脓毒症等高危患者的中心静脉通路选择，成为临床关注的焦点。
中国医学论坛报社近日分别专访中山大学孙逸仙纪念医院何清教授及首都医科大学附属北京世纪坛医院李宏亮副教授。两位专家围绕重症患者血管通路管理的决策理念、技术规范与团队建设分享了各自的临床经验与学术见解。何清教授强调重症血管通路管理正经历从技术导向向体系导向的转变，而经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在这一转变中扮演着日益重要的角色。李宏亮副教授则从解剖学和临床实际出发，分析了不同中心静脉通路的适用边界及经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）技术的现实局限性。两位专家均指出，无论采用何种技术，严格把握适应证、建立标准化流程及构建多学科协作团队，是确保重症患者血管通路安全的核心要素。
– 何 清 教授 –
中山大学孙逸仙纪念医院，外科ICU主任
主任医师、德国Duisburg-Essen大学医学博士、研究生导师
首届“广东医院最强科室之实力中青年”、入选《岭南名医录》
中国女医师协会重症医学专业委员会委员
中国人体健康科技促进会器官捐献专委会常务委员
广东省药学会重症医学用药专家委员会副主任委员
广东省临床医学学会重症医学专业委员会副主任委员
广东省临床医学学会重症创伤专业委员会副主任委员
广东省老年保健协会肿瘤重症专业委员会副主任委员
广东省基层医药学会免疫缺陷诊治专委会副主任委员
广东省器官医学与技术学会肝脏医学分会副主任委员
广州市海珠区重症医学质控中心专家委员会副主任委员
广东省医学会细菌感染与耐药防治分会常务委员
广东省抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会常务委员
广东省医学教育协会重症医学专业委员会常务委员
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会常务委员
广东省精准医学应用学会抗感染分会常务委员
广东省医学会重症医学分会委员
广东省医学会医学鉴定专家库成员
广州市医学会医疗事故鉴定专家库成员
《中华灾害救援医学》编委、《岭南现代临床外科》编委
《医师报》重症专栏、胰腺炎专栏编委会 编委
– 李宏亮 副教授 –
首都医科大学附属北京世纪坛医院
重症医学科主任
主任医师、副教授、硕士研究生导师
加拿大多伦多大学附属圣迈克尔医院，访问学者
中国病理生理学会危重病医学专业委员会，秘书长
首都医科大学危重症医学系，办公室主任
北京医师协会重症医学青年医师分会，常务理事
北京中西医结合学会重症医学专业委员会，副主任委员
北京围手术期医学学会外科重症专委会，副主任委员
BASIC、IMPROVE认证讲师
何清教授在访谈开篇即系统阐述了脓毒症患者的特殊病理生理状态。她指出，脓毒症患者常表现为血流动力学不稳定、凝血功能障碍、免疫功能紊乱以及持续的炎症反应，这些特征使得此类患者成为中心静脉导管相关并发症的高危人群。基于其团队自2004年成立外科重症团队以来20余年的临床经验，她强调预防策略的核心不在于单一技术的精进，而在于建立从决策到置管再到日常维护的全链条、个体化风险管控体系。何清教授特别强调，临床决策的重点不应停留在技术层面的能不能穿，而应转向评估层面的该不该穿以及选择何种血管通路，这一理念转变是降低并发症的第一道防线。
在具体决策标准方面，何清教授提出了明确的适应证把控原则。对于单纯短期补液或抗生素治疗且预计使用时间少于5天、药物外周静脉相容的病例，应优先考虑外周静脉或中线导管，将PICC留给需要长期输液超过15天、需输注刺激性或发疱药物如血管活性药物及高渗营养液，或外周静脉条件差的患者。她指出，把好第一道关、从源头上减少不必要的导管暴露和风险，是预防并发症的根本。
针对脓毒症患者的个体特征，何清教授进一步提出了系统的个体化评估与管理策略。对于合并凝血功能障碍的患者，PICC相对传统中心静脉导管发生致命性血胸气胸的风险更低，穿刺点渗血及血肿风险可通过规范操作有效防控，应应用超声引导选择走行平直、远离动脉的血管，并加强穿刺后压迫止血。对于合并急性肾损伤且估算肾小球滤过率低于45ml/min/1.73m2的患者，应审慎评估PICC置入以保护后续可能需要的动静脉瘘血管资源。对于既往有深静脉血栓病史、活动性恶性肿瘤或同时需留置其他中心静脉导管的高危患者，应优先选择小管径单腔或双腔导管，以降低对静脉内皮的物理刺激和血流干扰。
何清教授特别强调了PICC在特定高危患者群体中的适用价值。对于凝血功能障碍患者，PICC避免了传统中心静脉穿刺可能导致的致命性血胸、气胸风险。对于合并急性肾损伤且估算肾小球滤过率低于45ml/min/1.73m2的患者，合理选择PICC有助于保护血管资源，避免影响后续可能需要的动静脉瘘。此外，她还提到耐高压PICC在重症影像检查中的便利性和安全性，以及采用皮下隧道技术置入PICC可能有助于降低感染风险，尽管对血栓预防的作用还需更多证据支持。
李宏亮副教授则从解剖学和临床风险角度，详细分析了传统中心静脉导管不同穿刺部位的适用边界。他指出，锁骨下静脉穿刺虽然是重症医学的首选部位，因其感染发生率低、护理方便且患者舒适度高，但存在气胸、血胸及锁骨下动脉损伤等致命并发症风险，且一旦发生不易压迫止血，对操作者技术水平要求较高。在超声引导下进行锁骨下静脉穿刺可显著提高安全性，但仍需操作者具备熟练的超声技术。
关于颈内静脉穿刺，李宏亮副教授分析指出，该部位穿刺较为表浅，并发症相对较少且后果不严重，尤其在超声引导下更为安全简便。然而，该部位存在明显局限性：颈部皮褶较多，相对容易出汗，导管相关血流感染风险较高；对于气管切开患者，颈部固定带可能正好经过颈内静脉穿刺点，影响导管使用；对于肥胖患者、颈部短粗者或既往颈椎手术史导致颈部活动度受限的患者，该部位穿刺存在困难。李宏亮副教授还分享了临床中遇到的严重并发症案例，包括导管误入椎动脉及穿刺针伤及椎动脉导致局部大血肿压迫气道的情况，强调该部位虽相对安全但并非绝对安全。
对于股静脉穿刺，李宏亮副教授指出该部位同样位置表浅、穿刺并发症较少，但因其靠近会阴区，血流感染风险显著高于锁骨下静脉。此外，肥胖患者腹股沟区皮肤皱褶深，暴露穿刺部位困难，且局部手术史如肾移植术后可能构成穿刺禁忌。
李宏亮副教授还特别介绍了腋静脉穿刺的价值，指出该部位在超声引导下保留了锁骨下静脉的优点，同时显著减少了气胸及动脉损伤后不易止血的弊端。他指出，腋静脉相当于锁骨下静脉的远心端，二者属同一根静脉，仅距离不同。腋静脉位置更加靠外，在超声引导下穿刺保留了锁骨下静脉的优点，如位置平坦、易于护理、感染风险低，同时显著减少了导致气胸的风险以及损伤动脉后不易止血的弊端，是中心静脉通路的良好选择（注：PICC穿刺点以贵要静脉为主）。
在决策之后，置管操作环节成为预防并发症的第二道防线。何清教授结合近年来国内外指南更新，提出置管技术精细化应围绕零并发症目标展开。她强调，超声引导在现代PICC置管中已不再是可选项，而是必选项。她引用2025年发表的系统综述和荟萃分析指出，与盲穿相比，超声引导下PICC置入可将血栓性静脉炎风险降低81%。超声不仅能精准避开神经和动脉，还能评估目标血管内径、深度及已形成的血栓，真正实现眼见为实。此外，尽可能采用改良的赛丁格技术，通过微穿刺鞘管置入导管，可显著减少对血管的机械性损伤，也是降低后续血栓形成的重要环节。
导管尖端定位的精准化同样关键。何清教授强调，导管尖端位置是影响中心静脉压测量准确性和血栓风险的关键因素：尖端过浅易损伤血管壁且中心静脉压偏高，过深进入右心房则可能诱发心律失常、心肌损伤甚至心包填塞。因此，何清教授推荐尽量采用腔内心电图技术进行实时尖端定位，将尖端精准定位于腔静脉与右心房交界处，这不仅能避免反复调整导管造成的创伤，还能减少术后床旁X线暴露。
针对重症患者常需进行增强CT检查的特点，何清教授特别指出耐高压型PICC的价值。何清教授介绍，耐高压PICC最大耐受压力可达300psi，流速最高可达每秒5毫升，这能确保患者在CT室中发生风险的概率降至最低，同时缩短检查时间。在管腔选择上，何清教授建议遵循满足治疗需要的最小管径和最少腔数原则，因为多腔导管虽方便，但血栓风险显著高于单腔导管。
在最大化无菌屏障方面，何清教授详细描述了操作规范：操作者需戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌隔离衣，患者需全身覆盖无菌巾。她分享其科室经验，当护士或护理组长正在进行置管并建立好最大化无菌屏障时，查房医生会尽可能绕开该患者，先查其他人，将置管区域隔开，以保障无菌屏障的完整性，降低后续感染风险。穿刺时皮肤消毒首选含醇的氯己定，需充分消毒并待干燥后再穿刺。敷料首选透明敷料以便观察穿刺点，但对于渗血或易出汗患者，可暂时使用无菌纱布。
在冲管封管技术方面，何清教授指出，规范的脉冲式冲管和正压封管是必须的。对于血栓预防，除了选择小口径导管和确保尖端位置正确外，避免反复穿刺损伤血管内皮也至关重要。她还提到，近年研究显示采用皮下隧道技术置入PICC，可将穿刺点与静脉入口分开，可能有助于降低感染风险，但对于血栓预防的作用目前还需要更多证据支持。
李宏亮副教授从技术特性角度分析了理想置管方式应具备的特征。他指出，理想的置管方式应具备创伤小、操作风险小、难度低、留置时间长、并发症少的特性，虽然现实中不存在完美的单一方案，但PICC经外周插入的特点使其在穿刺安全性方面具有明显优势。他解释道，外周静脉周围无重要神经或脏器，并发症风险最低，尤其适用于凝血功能异常患者。
然而，李宏亮副教授也详细阐述了PICC的物理局限。由于经外周置入，其管径相对较细，但现代PICC流速可达500ml/h以上，能满足大多数快速补液需求；导管相关血栓的发生与维护手法密切相关，规范维护下PICC与中心静脉导管的血栓发生率并无显著差异。李宏亮副教授特别指出，对于需要快速液体复苏或血流动力学不稳定需进行容量监测的患者，传统中心静脉导管在治疗效果和可靠性方面更具优势。
何清教授在访谈中系统阐述了构建以患者为中心、以护士为主导的多学科协作血管通路团队的理念。这一理念标志着重症血管通路管理从各显神通的单打独斗向系统化、标准化团队协作的转变。何清教授回顾了传统模式，指出过去血管通路建立往往依赖临床医生个人经验，不同年资的医生在紧急情况下凭经验操作，缺乏统一标准和后续管理，质量控制与并发症发生率难以保证。
何清教授详细介绍了血管通路团队的构成：核心为经过专门培训和认证的血管通路专科护士，同时包括重症医学科医生（负责把握适应证、处理复杂并发症）、院感科医生（负责感染监控及培训）、医工处人员（负责耗材科学遴选和管理），以及介入科医生和药学部人员。她强调，在团队中，护士是核心，负责置管操作、日常维护及监测；医生负责把握适应证及处理复杂并发症。
何清教授援引国际研究数据论证了团队模式的价值。法国一项为期六年的研究显示，以专科护士为核心的团队进行PICC置管，失败率仅1%，超过90%的操作疼痛评分在3分及以下，81%的操作一次穿刺成功。西班牙近年来的研究则证实，成立血管通路团队后PICC相关血栓发生率降至1.7%，感染发生率降至0.9%，每年节省费用约87万欧元。团队模式的价值不仅在于提升质量和效率，更在于解放医生资源，让重症医生更专注于器官功能支持和病因治疗等核心抢救工作，同时实现同质化管理和持续质量改进。
何清教授详细阐述了血管通路团队的标准化流程建设，将其归纳为覆盖血管通路全生命周期的四个流程。第一，置管前的评估和决策流程：任何科室需建立中心静脉通路时必须向血管通路团队发起会诊，由专科护士和医生根据最新指南、患者病情、预计使用时间、药物性质及个体风险因素进行综合评估，确定最合适的通路类型、导管型号及管腔数，并向患者和家属充分告知选择理由、潜在风险及注意事项。第二，置管操作的标准化流程：制定统一的操作手册，明确超声引导、改良赛丁格技术、腔内心电定位及最大无菌屏障的标准操作规程，建立严格的准入和培训制度，所有团队成员必须经过严格理论和模拟培训考核合格后方可独立操作。第三，置管后的日常维护和监测流程：包括统一的敷料更换标准、冲管封管频率和方法、接头消毒维护，以及医生与血管通路团队护士每日共同评估导管必要性和功能状态的文档记录，落实尽早拔管策略。第四，并发症处理流程：建立疑似感染排查、血栓诊治预案及导管堵塞处理指南，确保问题发生时团队能迅速响应、按规范处理。
在多学科协作方面，何清教授强调了医工合作的重要性。医工处人员可应用卫生技术评估方法，对不同类型的导管、敷料、消毒剂进行质量和成本效益分析，协助临床选择性价比高的耗材，如评估新型抗菌涂层导管、预冲式冲洗器的价值。此外，还需与院感科合作，定向反馈导管相关性血流感染发生率、病原谱及耐药情况，据此调整维护策略和培训重点；与信息科合作建立电子化血管通路管理系统，记录从置管到拔管的全部信息，形成可追溯、可分析的大数据，为持续质量改进提供依据。
李宏亮副教授则从ICU血流感染机制角度，分析了感染防控的关键环节。他指出，导管相关血流感染的主要感染途径已发生转变。传统的感染途径是细菌沿导管外表面从穿刺点经皮下隧道爬行进入血管内，但现代医学中，由于每日规范换药和特殊敷料的使用，这种途径的概率已极低。当前主要的感染途径是细菌通过受污染的输液接头或注射器直接进入血液循环。李宏亮副教授解释，越是危重症患者，每日输液种类和总量越多，每次操作都在三通接头进行，尽管护理常规会进行局部消毒，但操作次数越多，污染概率越高，微量细菌可直接注入患者体内。对于免疫功能低下的危重症患者，这些细菌可能迅速繁殖，在24小时内表现出脓毒症甚至脓毒症休克的症状。
因此，李宏亮副教授强调，无论PICC还是中心静脉导管，在ICU高频操作环境下，通过接头进入的微量细菌对免疫功能低下的危重症患者都是致命威胁。李宏亮副教授指出，血管通路团队制定的维护规范必须特别强调接头消毒和操作规范的严格执行，这是感染防控的关键。他还提到，对于非重症患者如肿瘤化疗患者，因通过输液接头接触次数少，PICC的感染风险显著下降，这类患者保留PICC具有明确价值。
两位专家均强调，在重症医学领域，PICC并非万能替代方案，而应被视为传统中心静脉导管的重要补充，其应用存在明确的边界条件，需根据患者病情严重程度进行分层选择。
何清教授明确指出，对于需要器官功能支持如机械通气、血流动力学监测和管理或肾脏替代治疗的真正危重症患者，传统中心静脉导管因其更粗的管径、更高的流速和更直接的中心静脉通路，仍然是首选方案。然而，在病情相对稳定但仍需持续治疗的患者中，PICC具有独特优势——这些患者外周静脉条件差或需要中长期输液，PICC不影响患者活动，且意外拔管后的出血风险远低于中心静脉导管。
李宏亮副教授进一步系统阐述了分层治疗理念，他将重症患者分为真正危重症和亚重症两类。对于需要高强度治疗、快速液体复苏或中心静脉压监测的真正危重症患者，传统中心静脉导管在治疗效果和可靠性方面更具优势，建立起来也更快。但对于经过前期高强度治疗、病情稳定后向普通病房过渡的患者，即亚重症或高度依赖病房患者，PICC是更为合适的选择。这类患者如果留置中心静脉导管，不仅影响活动，且一旦意外拔管缺乏局部压迫止血，风险较大，而PICC可有效避免这些问题。
李宏亮副教授还分享了关于PICC留置时间的真实世界数据。李宏亮副教授引用美国真实世界研究指出，在ICU环境中，PICC的平均留置时间与中心静脉导管并无统计学差异，这提示在重症特殊群体中，PICC的传统优势即长期留置可能并不突出。李宏亮副教授解释，这可能与重症患者的特殊群体特征有关，频繁的接头操作和免疫功能低下状态抵消了PICC在感染防控方面的理论优势。
在总结血管通路管理策略时，何清教授强调，降低脓毒症患者PICC并发症需要全局观，这不是单纯的操作问题，而是从科学决策、精准置管到精细维护的系统工程。通过建立专业的血管通路团队、制定标准化流程、促进多学科深度融合，不仅能有效降低并发症，更能实现医疗资源的优化配置，让患者获得更安全、更高质量的医疗服务。这一转变不仅仅是技术的进步，更是重症医学管理理念的一次深刻变革。
结语
展望未来，随着重症医学管理理念从经验医学向精准医学转变，血管通路管理也将继续深化其专业化、体系化建设。无论是PICC还是中心静脉导管，其价值不在于技术本身，而在于是否能在正确的时机为正确的患者提供安全有效的治疗通路。正如两位专家共同强调的，没有完美的单一方案，只有不断优化的个体化选择。这既是重症血管通路管理的现实写照，也是其未来发展的方向所在。
审阅 |
何清教授 中山大学孙逸仙纪念医院
李宏亮副教授 首都医科大学附属北京世纪坛医院
编辑 | 魏子湘 中国医学论坛报社
