1、卜一、分娩管理评审标准评审要点3.11.1机构和相另人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有尖规定取得相应资 质。3.11.1.1机构和相尖人员按照中华人民共和国母婴 保健法及其实施办法以 及卫生计生行政部门有矢 规定取得相应资质。【61. 机构具备卫生计生行政部门核准的相矢资 格。2. 助产技术人员取得母婴保健技术考核合 格证书。3分娩室“24、时天”服务，每例接产 时必须由2名以上助产技术人员在场，高危 妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在 场。4相矢助产人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料1 查看医院执业许可证（有相尖执业范围）2.杳看医院开展的经卫生行政部门核
2、准 的产 科医疗技术，服务项目清单与审批材料3提供助产人员清单（含人员名单、职称、 执业证、母婴保健技术考核合格证书）4.助产人员培训资料访谈调查随机抽查助产人员三名（护士长、组长、低 年资助产人员各一名），对本岗位履职的知 晓度，合格率100%B符合“ C；并1 每年对已经取得母婴保健技术考核 合格 证书助产人员，进行能力与安全评价，有 记录。2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录查阅资料1 提供每年对助产人员进行能力与安全评价 的记录（含培训计划、培训内容、理论与操 作考核试卷成绩单）2提供助产人员近三年继续教育培训计划和 执行记录（参加继续教育清单、学 分证书）A符合“ B”并有相应的
3、管理组织及 主管职能部门监管。查阅资料1 查看职能部门的监管记录2.查看孕产保健部履行监管召幵例会的记录 跟踪核实从相应的管理组织及主管职能部门的监督检 查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检 查方法、监督意见与所发现问题的处理结 果，通过对助产人员能力与安全工作质量的 评价，及时调整管理制度与措施，监督到位 率 100%3.11.2有分娩质量管理相尖制度明确人员职责。建立分娩风险管理和了贝警的制度与流程。3.11.2.1有助产管理和分娩质量管 理相矢制度和人员职责， 制订分娩管理质量和持续 改进方案并落实。【61.有各项助产官理和分娩质量官理的相尖工 作制度及执行记录,有专人负责2相尖助产人
4、员知晓本岗位的管理制度要 求。3.根据相矢法律法规、规章制度和相矢标 准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改 进方案。查阅资料1 科室制定的制度与职责清单，有分娩质量 管理、助产管理相矢制度（明确专 人负责） 2科室制定的分娩管理、质量和持续改进方 案3科室的质量管理工作记录4.人员培训记录访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各一 名，对本岗位的管理制度要求的知晓率B符合“ C”并1 由中级职称以上医师负责产房质量管理。 2科室至少每季度对方案执行和制度洛实进 行考核评价，有记录。3对考核结果进行分析，并提出改进措施。查阅资料1 科室人员技术档案2科室业务学习、培训考核记录(含每季度对 方
5、案执行和制度洛实进行考核评价的记录、 对考核结果进行分析与整改记录)现场核查1现场核实是否由中级职称以上医师负 责产 房质量管理2查阅对方案执行和制度落实，进行考 核评 价记录中提出的两条问题，核实是 否落实持 续改进【A】符合“ B”，并科室有定期检杳的结 果，有持续改进的事实。查阅资料杳看科室的检杳记录跟踪核实从科至对分娩质量官理、助产官理各项制度 对各项制度职责和方案执行情况定期检杳评 价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实 是否落实整改3.1122建立分娩风险管理和预警 的制度与流程，确保助产 技术项目安全、有效、适 宜。【61 建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 2有分娩风险防范
6、的相矢制度与程序文件。(1) 有产房的质量与安全管理制度。(2) 有分娩相矢的各种诊疗常规。(3) 有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自 己的岗位职责。(4) 有明确的质量安全指标。(5) 定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3有分娩风险防范的具体措施。(1) 产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并 严格执行。(2) 有定期各项安全指标的院内抽查及科内自 查，并有相应记录。(3) 及时发现安全隐患，记录在案并制订防范 措施。4有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后 出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要 求。查阅资料1 制定的分娩风险管理和预警的制度与流程 2
7、制定的产房质量安全管理制度、分娩诊疗 常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安 全扌曰标3每月一次的医疗与安全分析会议记录4定 期进行各项安全指标的科内自查记录5定期进行各项安全指标的院内(医疗行政 杳房、保健与临床相结合杳房、大部检杳) 抽查记录6对发现的安全隐患制定的防范措施7制定的孕产保健诊疗规范与操作规程(含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施) 访谈调查随机抽查科主任、护士长、医、助产人员各一 名，了解其对本岗位安全管理制度、岗位风 险防范和预警要求的知晓情况，知晓率100%B符合“ C；并1 有记录证实相尖管理职能部门执行监管的 责任查阅资料1 查看职
8、能部门检查记录2产科急救预警演练的培训计划、培训2.有定期举行产科急救预警演练的记录。内容、定期演练记录A符合“ B”并有相尖职能部门定期 检查的结果，有持续改进的事实。跟踪核查提供案例或事实说明，通过建立分娩风险管 理和预警的制度与程序，定期进行了预警演 练、职能部门进行定期监管评价，持续提高 管理质量，确保助产技术项目安全、有效、 适宜、改进3.11.3分娩室设置应布局合理符合管理规范要求。3.11.3.1分娩室设置符合医院感 染管理办法和医院隔 离技术规范要求，布局 合理，有分娩室的管理制 度，有检杳监督部门执行 记录。【61 有分娩室的管理制度。2产房相对独立，周围清洁无污染源。3.
9、分娩区总面积应在100平方米以上，应集 中设在病区一端，远离污染源，应有污染 区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用 涌道。4. 产房应有调温、控湿设备，温度保持在2426 C,湿度以5060%为宜，新 生儿 抢救台温度在3032C o各房间应设足够的 电源接口。5. 洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、 肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装 置。6隔离待产室和分娩室所有器械应单独使 用，用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防 松待合相全尊求。查阅资料1 产房制订的各项管理制度（含消毒隔离制 度）2产房建筑布局图3.科室制定的艾滋病病毒感染孕产妇住院分 娩的院感
10、防控制度与流程现场核查1 现场核查产房布局是否符合院感要求2现场核查产房面积、环境、设施设备是否 符合要求3隔离待产室和分娩室的设置、院感防控是 否符合要求B符合“ C；并1 有记录证实相尖管理职能部门执行监管的 责任。22. 缓冲区：面积不小于20m。3. 分娩间单人单间，每间面积不小于25m2， 内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的 分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。4. 有单独的可陪产的独立分娩室。5产房设有独立的产科手术室，或产房有到 达手术室的快殊涌道查阅资料杳看职能部门的履行监管检杳记录现场核杳 1 核实缓冲区、分娩单间、独立分娩室的面 积符合评审要求2核实产科手术室的设置
11、、产房有到达手术 室的快诔诵道，符合评审要求A符合“B”并相矢职能部门与医院感 染管理部门定期监督检杳，有定期检杳的结 果（问题勺缺陷），有持续改进的事实。查阅资料1 查看职能部门的监管记录2.查看孕产保健部履行监管、召开例会的记 录跟踪核实提供案例或事实说明，职能部门与医院感染 管理部门履行定期监督检杳、评价，持续提 高管理质量3.11.3.2有产程中所需物品、药 品、抢救包、抢救流程【61 有产程中所需物品、药品、抢救流程图和 急救设备的管理制度。查阅资料1 医院制定的抢救流程图（上墙）和急救设 备管理制度图和急救设备，固定位 置，定期检杳维护，及时 补充和更换。2.配备专门抢救包（如产后
12、出血包括宫纱、 气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢 救包等）、长效宫缩剂、新生儿复苏器材 等。3分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操 作的需要，固定位置，定期检杳维护，及时 补充和更换，有定期检查维护记录。4相尖人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品 及急救设备位置及性能。2分娩室设备设施、药品清单；定期检查维 护记录3人员培训（药品及急救设备位置及性能、 操作培训）记录现场核查1 核查分娩室物品、药品准备齐全2核查各类专门抢救包（如产后出血包、气 囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包 等）长效宫缩剂，新生儿T组合复办器及中心静脉留置管等器材准备是否齐 全考试考核随机抽查两名医护人员考核药品、
13、急救设备 的估胃和使用，知晓率100%访谈调杳 抽查两名管理人员（科主任、护士长或组 长），考核本部门管理要求，知晓率100%B符合“ C；并1 配备专门的仪器维修人员、维护手册2科 室有每月定期检杳产程中所需物品、药品和 急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措 施。查阅资料1 查阅物资设备部门为产房配备专门的仪器 设备维修人员的维护记录，仪器设备的维护 手册2科室定期检杳产程中所需物品、药品和急 救设备的记录、存在冋题和改进效果的评价 记录现场核查抽取维护手册中的两条记录，核查专门维修 人员对科室仪器设备是否熟悉【A】符合“ B”并相矢职能部门（医务 科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与 缺
14、陷改进效果有评价、有记录。查阅资料1 查看职能部门的监管记录2查看孕产保健部履行监管、召开例会的记 录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门（医务 科、护理部、药剂设备科），定期履行监管 职能，对问题与缺陷改进效果有评价，持续 提高管理质量3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得冋意，相尖内容有记录。3.1141按照诊疗规范进行各项诊 疗及操作，减少孕产妇及 新生儿并发症。【61 熟练掌握产前检杳及正常分娩的处理技 术。（1）咼危妊娠的筛查、诊断、处理
15、。（2）妊娠咼血压疾病的诊断及处理。（3）产科急危重症的早期识别。（4）各种催、引产术的技术、方法和并发 症的处理。（5）正确绘制产程图。查阅资料1 科室培训记录（岗位职责、产科诊疗规范， 指南及临床路径、母婴再评估/诊断、产前检杳及正常分娩处理技术的 理论 与技能培训）2科室人员技术档案现场核查随机抽查在架病历5份，核实分娩刖是否由 具有法定资质的医师和助产人员按(6) 难产的识别、紧急处理。(7) 产程中母婴监测技术：阴道检杳、生命体 征的检杳、胎心监护、羊水异常的识别等。(8) 软产道损伤的处理技术。(9) 产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确 测量及估计出血量的方法、处理。(10) 心
16、肺复苏技术。(门)消毒和隔离技术。(12) 健康教育和咨询指导技术。(13) 母乳喂养适宜技术。(14) 新生儿危险因素识别、紧急处理，新生 儿复苏技术(包括气管插管)。(15) 预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技 术。2分娩前由具有法定资质的医师和助产人员 按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。3用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊 疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗 方案中证实执行力。4.相矢人员知晓本岗位的履职要求。照制度、程序进行母婴再评估/诊断，临床 诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否符合相 矢规范访谈调查抽查2名医护人员考核知晓本岗位的履职要求，知晓率100%考
17、试考核随机抽查3名医护人员，考核心肺复苏、新 生儿复苏技术(包括气管插管)，合格率 100% (80分及格)B符合“ C；并1 医务人员掌握各种难产诊疗技术。2有各种孕产妇急危軍症、高危妊娠和咼危 新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流 程。3.产房医护人员经培训考核合格，并有 记录(包括新上岗人员培训和再培训)。4有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。5.科室有月度质量监督评估的结果(问题与缺 陷)及整改意见。查阅资料1 科室提供的人员诊疗技术培训(含新上岗 人员培训和再培训)和考核记录2医院制定的诊疗规范和抢救流程3.科室月度质量分析会记录现场核查随机抽查在架病历5份，有咼危评分、头盆 评分及
18、宫颈评分记录【A】符合“ B ；并1. 有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的 处理流程。2. 每年有至少2次矢于产科诊疗规范的再培 训，并有书面记录。3相尖职能部门对质量监督评估的结果(问题 与缺陷)及整改效果有评价。查阅资料1 医院制疋的分娩镇痛技术应用规氾与产程 影响的处理流程2职能部门检查及问题与缺陷改进效果评价 记录现场核查现场核实科室教学培训记录中至少有两次产科诊疗规范的再培训记录3.1142无医学指征禁止干预产程 进展。产程干预时须有明 确的医学指征，有干预效 果评价制度及记录。【61 有明确的产程干预医学指征、流程与操作 规程，有促进自然分娩措施。2产科医生应掌握产程干预的医学指
19、征，并应进行每年至少1次培训，有书面的 培训记录。3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。查阅资料1 医院制定的产程干预医学指征流程与操作 规程，促进自然分娩措施2产科医师的培训记录3. 科室尖键质量指标的统计及分析记录4. 医院制定的缩宫素使用规范和阴道助产技 术操作规程5开展陪伴分娩和分娩镇痛技术的记录访谈 调查的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀 牵引等。5中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程 干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指 征。6开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。抽杳以为中级以上职称的产科医生和一位住 院医师，询问产程干预指征、缩宫 素使用规 范、医院
20、制定的促进自然分娩措施B符合“ C”并1 产科更牛每年至少2次培训，有书面的培 训记录。2.有对孕产妇进行相尖宣教的相矢制度。产 妇基本了解自己接受了哪些产程 干预及原 因。3科室能开展定期评价活动，解读评价结 果，有记录。（1）操作者自我检杳。（2）专（兼）职人员质控活动。（3）有差错事故防范措施，发生后有报 告、检杳、处理的流程和规定，并有记录。4科室每月组织召开质量评估会议，分析评 估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒 息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、 伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等 事宜，并提出整改措施。5科至建立质量女全考评制度，并计入个人 绩效考核。查阅资料1 科室
21、制定的宣教制度2. 科至制疋的质量女全考评制度3. 科室质量与安全小组成员开展质控活动的 记录4. 科室制定的差错事故防患措施（发生后有 报告、检杳、处理的流程和规定）及培训记 录5. 科室不良事件登记本，分析总结及持 续改 进记录6科室每月质量分析会议记录（分析评估上 月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产 后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合 不良、病案质量、急危重症抢救的），整改措 施及效果评价记录现场核查1 现场核实产科医师是否每年接受至少两次 的继续教育与培训2. 跟踪一位新入院孕产妇，现场核实产 科医 生和助产人员对孕产妇的宣教是否落实3. 查阅综合考核办每月的绩效考核记 录
22、，核 查质量安全考评制度是否与产房医护人员个 人绩效挂钩访谈调查抽查分娩后产妇2名，询问接受了那些产程 干预，是否知晓原因【A】符合“ B”，并有月度产程干预评估 结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。查阅资料科室质量分析会议记录跟踪核实从科室提供的月度产程干预评估结果（问题 与缺陷）分析、评价记录中抽杳2个案例，追踪是否落实持续改进3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术刖评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖 宫产率。3.11.5.1有明确的阴道助产医学指 征，阴道助产须经有资质 的助产人员评估并实施。【61 有明确的阴道助产医学指征及技术操作规 程。2. 阴
23、道助产须经有资质的主治医师以上人员 进行评估及实施。3. 相尖人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料医院提供的孕产保健诊疗规范（含阴道助产 医学指征及技术操作规范）现场核查随机抽查在架病历2份，核实阴道助产是否 由有资质的主治医师以上人员进行评估及实 怖访谈调查随机抽查3位产科医师。询冋本冈位的履职 要求，知晓率100%B符合“ C”并1 有事实与记录证实相矢管理职能部门履行 监管的责任。2科室有月度检杳的结果（问题与缺陷）及 持续改进的事实。查阅资料1 职能部门督导检杳及行政杳房记录2孕产保健部分析评价记录 跟踪核实从科室提供的月度检杳（阴道助产医学指 征、阴道助产需经有资质的人员评估）结果（问
24、题与缺陷）、分析及评价记录中抽取2 条记录，追踪是否落实持续改进【A】符合“ B”，并相尖职能部门对质量 监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果 有评价。跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、保健科/ 孕产保健部）定期履行监管职能，对质量监 督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进 行评价的记录中抽取2条几轮，追踪持续改进效果3.11.5.2阴道分娩转行剖宫产有明 确的医学指征。有明确的 转行剖宫产手术术前评估 和审批制度，有明确的剖 宫产知情告知制度。C1 有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理 流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的 医学指征有明确的书面规定，实施至少1年 以上。（1）有阴道
25、分娩转行剖宫产手术前评估管理 规定，并须经有资质的主治医师以上人员评 估审批。产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以 上医师判定及处理。阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。（4）阴道助产率控制在5%以下，会阴侧 切率应低于30%。（5）新生儿窒息率应在10%以下。抽查病历医学指征合格率应达到90%以 上。2有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照 执行。3对相尖人员每年至少进行1次再培训并 有书面的培训记录。4相矢人员熟知本岗位的履职要求。查阅资料1 医院制定的人工破膜、缩宫素引产和 缩宫 素管理的流程2医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指 征的 规定（含手术前评估管理规定，由主治以上人 员评估审批；
26、产房中阴道分娩中转剖宫产由 副主任医师以上医师判定及处理）3.医院制定的阴道分娩转剖宫产知情告知制 度4 人员培训记录5.科室尖键质量指标的统计分析及整改记录 现场核查随机抽查在架病历2份，核实有阴道分娩转 行剖宫产手术前评估管理的落实情况，是否 由有资质的主治医师以上人员评估审批；病 历医学指征合格率是否达到90%以上 访谈调查抽杳2仿产科更半，询问：1 阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情告知 制度2.本岗位的履职要求，知晓率100%B符合“ C；并1 疋期对中转剖吕产病例的手术指征与近期 并发症进行分析和总结，有记录。（1）抽查病历医学指征合格率达到100%。（2）阴道分娩中转剖宫产率控制在
27、8%以下。会阴侧切率应低于15%。查阅资料科室质量分析会议记录（含定期对中转剖宫 产病历的手术指征与近期并发症，进行分析 和总结记录）现场核查1 核查人员培训是否符合要求2.随机抽查对中转剖宫产的在架病历2（4）新生儿窒息率在5%以下。2对相尖人员每年至少进行2次再培训，并 有书面的培训记录。3科室有月度检杳的结果（问题与缺陷）及 持续改进的事实。跟踪核实从科室月度检杳的结果（问题与缺陷）的结 果中抽取2个案例，是否落实持续改进【A】符合“ B”并1 有事实与记录证实相矢职能部门履行监管 的责任。2相尖职能部门有定期检杳的结果（问题与 缺陷），有持续改进的事实。查阅资料1 查看职能部门的监管记
28、录2.查看孕产保健部履行监管、召开例会的记 录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门（医务 科、护理部、保健科/孕产保健部）定期履行 监管职能，对质量监督评估的结果（问题与 缺陷）及整改效果进行了评价，持续改进效 果良好3.11.5.3用制度和流程规范管理急 诊剖宫手术，有明确的急 诊剖吕产手术管理规范和 流程，有急诊剖宫产的管 理制度和审批流程。【61 有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流 程，并由主治以上医师决定。2有急诊剖吕产绿色通道， 确诊后30分 钟内到达手术至。3新生儿急救人员随叫随到。4. 配备超声诊断仪器及技术人员。5. 相尖人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料1 医院制定的急
29、诊剖宫产分级管理制度及审 批流程、审批人员资质要求2. 医院制定的急诊剖宫产绿色通道制度3. 各部门协调机制4. 人员培训及演练记录现场核查1 现场核实急诊超声的设备及人员配置符合 要求2.抽杳实施急诊剖宫产的病历两份，核实分 级管理制度及审批流程是否符合要求，是否 由主治以上医师决定访谈调查随机抽杳2位工作人员，询冋本冈位的履职 要求，知晓率100%B符合“ C；并1 对急诊剖吕产根据危重程度进行分级，记 录在病历中。2.在手术室有施行阴道助产的条件。查阅资料1 医院制定的急诊剖宫产危重程度分级制 度、标准2手术室提供实行阴道助产的设施设备清单 现场核查1 抽杳实施急诊剖宫产的CD病历2份，
30、核 实危重程度及结果记录是否符合要求2核实手术室是否有实行阴道助产的条件【A】符合“ B”并1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。2相尖职能部门有定期检杳的结果（问题与 缺陷），有持续改进的事实。查阅资料医院制定的新生儿医师进产房和手术室制度 跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、保健部/ 孕产保健科）对急诊剖宫产质量定期履行监 管职能，对质量监督评估的结果及整改效果 进行评价的记录中抽取2条记录，追乍宗持续改进效果3.11.5.4实施剖宫产过程质量控制 （指标详见本细则第八早 第四节）。（）【C】1 将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为 重要措施。2有控制剖宫产的相矢保障制度与工作流 程，相
31、矢医师知晓并遵循。3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。4有术前、术中、术后护理保障措施，提供 健康教育服务。查阅资料1、医院制定的剖宫产过程质量指标及考核 办法2、医院制定的促进自然分娩的制度及 工作 流程（含健康教育制度）3、人员培训记录。4、科至疋期统计分析剖吕产质量指标的记 录。5、护理人员提供剖宫产术前、术中、术后护 理保障措施6 产科健康教育资料访谈调查1、随机抽查5位剖宫产术后产妇，提问对 促进自然分娩健康教育知识的掌握度2、随机抽查3名产科医师，提问控制剖宫 产的相尖制度与工作流程，知晓率 100%现场核查非医学需要剖宫产率控制在 10%以下。B符合“ C”并1 至少每月一次
32、对剖宫产过程质量指标执行 力进行评价。2对存在冋题与缺陷有改进的措施。3近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。查阅资料1、科室质量分析会议记录（每月一次 对剖 宫产过程质量指标执行力进行评价）2、科室持续改进记录3 近三年剖宫产率统计报表现场核查核实非医学需要剖宫产率是否呈逐年下降趋 势。A符合“ B”并1 职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成 效有评价。2用结构质量、过程质量、结果质量指标实 施剖宫产质量控制。查阅资料1、查看职能部门履行监管及质量控制记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例 会的 记录跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部或孕产保 健部）对剖宫产结构质量、过程质量、结果质 量指
33、标实施质量控制，定期 履行监管职能， 对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记 录中，抽取案例1个，追踪持续改进效果。3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。3.1161有符合医疗卫生管理法规 的各项诊疗规范和技术操 作常规，处理能力与本院 功能、任务相一致。C1 有各项诊疗规范和技术操作常规。2具有识别严重产科并发症与合并症的能 力。3将加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高 产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医 疗保健质量管理工作之中，健全查阅资料1、医院制定的孕产妇保健诊疗规范及技术 操作常规2、产科人员能力评价记录（考核内容之一 为：严重产科并发症与合并症的识别）3、
34、医院制定的年度医疗保健质量管理产科服务管理体系。计划和总结（含加强高危妊娠和剖吕产 手术管理，提咼产科工作质量，确保母 婴安全内容）【B】符合“ C并定期开展产科质量自我 评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色 通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急 救应急预案的实施效果进行分析评估。查阅资料孕产保健部、产科各科室定期开展产科质量 自我评估与分析（重点对危重孕产妇紧急救 治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程，危重 孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评 估）。现场核实核实产科质量自我评估与分析情况的整改落 实情况。3.1162有产科危重病种管理相尖 的工作制度和诊疗流程， 有相矢人员的职责。C1
35、有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流 程。2相矢人员知晓相矢岗位职责。查阅资料1、科室制定的产科危重病种管理的工作制 度、诊疗流程2、人员培训记录访谈调查随机抽杳3名产科医师，提冋冈位职责。知晓率100%B符合“C ；并科室有月度检杳的结果 （问题与缺陷）及持续改进的事实。查阅资料科室质量分析会议记录现场核实抽取产科月度检杳问题2项，核实整改落实 情况。A符合“ B”，并相矢职能部门对质量 监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果 有评价。查阅资料1、查看职能部门的监管记录2、3、查看孕产保健部履行监管、召开例会的 记录跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、孕产保 健部）对产科危重病种管理工作
36、制度和诊疗 流程落实定期履行监管职能、对质量监督评 估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评 价的记录中，抽取案例1个，追踪持续改进 效果。3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。3.11.7.1有分娩时具备新生复苏能 力的医护人员在场的制 度，有新生儿抢救制度和 规范的新生儿复苏流程。【61 有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护 人员在场的制度。2每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。3有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流 程。4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考 核合格后方可上冈，并有相应的查阅资料1、2、
37、医院制定的新生儿科医师（熟练掌握新 生儿插管技术）进产房、手术室的工作 制度3、4、人员培训、考核记录5、医院制定的新生儿抢救制度和新生儿复 苏流程。现场核实记录。随机抽查3份进行了新生儿复苏的病历，核 查参与复苏的新生儿科医师资质、培训与考 核记录，符合率100%B符合“ C”并1 有新生儿科主治医师以上医生进入产房协 助处理咼危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程 序。2科室对全体助产人员每年1次的新生儿复 苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的 记录。3科室有月度定期检杳新生儿复苏记录，对 问题与缺陷有改进措施。查阅资料1、医院制定的新生儿科医师（主治医师以 上）进入产房协助处理高危妊娠分娩和
38、实施新生儿复苏的程序2、科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏标准再培训与考核合格记录3、科室质量分析会议记录（含新生儿复苏 质量检查评价）。A符合“ B”，并有事实与记录证实主 管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。查阅资料1、查看职能部门的监管记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例会的 记录跟踪核实从职能部门的检杳记录中，抽取对科室新生 儿复苏质量检杳评价所发现的问题，追踪是 否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪 评估iF录。3.11.8具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。3.11.8.1抢救床位满足抢救需求， 设备、药品处于完好备用 状态
39、，医护人员能够熟 练、正确使用各种抢救设 备。【61 有危重症救治室，至少有一张抢救床位。2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对 危重孕产妇的救治需要。至少配备以下设 备，但不限于：监护仪、呼吸机、输液泵和 微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复 苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种 管道接头、急救药品以及其他抢救用具等） 等。3储备的药品、一次性医用耗材的管理和使 用有规范与流程、有记录。4. 对医护人员使用各种抢救设备有培训和考 核5. 设备处于备用状态，有维护监测记录，并 有明确标识。查阅资料（时限为2个年度）1、危重症抢救室与ICU床位分布一览表2查看配备的仪器设备清单3、科室储
40、备的药品、一次性医用耗材的清 单、管理规范与流程、使用与增补记录4、人员培训、考核资料现场核查1、核查设备设施配备是否符合要求2、杳杳设备设施是否处于备用状态，有无 维护检测记录、是否佩戴明确标识。B符合“Q，并医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备。号试考核随机抽查2名医护人员床旁监护系统、输液 泵和微量注射泵/床、心电图机或除颤仪等急 救设备的使用，合格率100%（合格分80分）【A】符合“ B”并1 通过信息系统及时获得医学影像的检查结 果。2.相尖职能部门对制度执行有监管，并持续 改进。现场核查现场演示信息系统能否及时获得医学影像的 检杳结果跟踪核实医院提供案例说明，医院采取相矢措施
41、，督 促科室工作人员洛实有矢制度，危重症救治 质量得到持续改进。3.11.8.2人员熟练掌握心肺复苏指 南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应 性。C仁有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度 与程序。2熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。3.有心肺复苏技能考核与评价记录。查阅资料1、医院制定的定期全院心肺复苏技能考核 与评价的制度与程序2、医院或科至提供定期心肺复苏技能考核 成绩与评价记录。考试考核抽取医护人员3名，进行心肺复苏操作考 核。B符合“ C；并1 定期评价对紧急事件处理的反应性。2. 有记录证明相矢职能部门已履行了监管责 任。3. 对存在的冋日百 F一 A-4r rr/7 *、一T
42、 二7.TA-、幷查阅资料1、科室定期对紧急事件处理的反应性评估、总结记录2、职能部门或孕产保健部履行监管的 记录3、科室特续改】井记录3.11.8.3有荷車症孕产妇救治的工 作制度、岗位职责、技术 规范和操作规程。C1 有危重症救治的各项规早制度、冈位职责 和相矢技术规范、操作规程。2. 对入住危重症救治室的患者实行疾病严重 程度评估。3. 有对上述制度、职责、规范及流程的培 训。工作人员知晓各项抢救流程。查阅资料1、医院制定的侍車症救治的各项规章制 度、冈位职责和相尖技术规范、操作规 程2、医院制定的危重症救治患者疾病严重程 度评估标准3、人员培训记录现场核查1、随机抽查工作人员（管理、医
43、、护、助 产各1名），了解其对制度职责、诊疗 规范和操作规程、抢救流程的知晓情 况，知晓率100%2、随机抽杳入住危重症救治室的病历2份，核实是否进行疾病严重程度评【B】符合“ C ；并疾病严重程度评估率 达到100%。现场核查随机抽杳入住危重症救治室的病历2份，核实进行疾病严重程度评估率达到100%。【A】符合“B”并对产后大出血、羊水栓 塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有 演练。查阅资料查看科室产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓 塞等产后危重抢救流程的培训计戈演变剧本 及总结评价、整改的资料。3.11.9有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。3.1
44、1.9.1有出生医学证明存储 的场所，有出生医学证 明签发的场地，并配备 必要的设备和设施。【61. 有专门储存出生医学证明的场所，有出生医学证明签发的场 地。2. 配备与业务相适应的设备、设施。3. 严格履行申领告知义务和保管工作要求。查阅资料1、医院制定的出生医学证明管理规定2、办理出生医学证明告知书3、产科病房提供给产妇及家属的办理流程 及告知书现场核查1、现场产看出生医学证明储存、签发 窗口，符合相尖规定2、查看设备设施配备是否符合要求3、现场跟踪一名领证人，查看工作人员严 格履行告知的程序及内容。4、核实产房、产科病房、新生儿科疋否在 醒目处悬挂办理出生医学证 明告知 书5、现场核查
45、证书及资料保管符合相尖规 定。3.11.9.2有出生医学证明管理 和签发操作流程，工作制 度并落实。管理、签发人 员分工明确。C1 有出生医学证明管理和签发的工 作制度。(1)出生医学证明的管理类资料、签发类 资料进行分类、整理、组卷、归档，编写案 卷目录，妥善规范保管。利用计算机对出生医学证明进行管理，签发产生的电子文件能按国家相矢要求 进行保存，出生医学证明存根及其相矢 资料按首次签发、换发分类进行归档，永久 保存。：3)出生医学证明签发机构及印章备案 表、申领计划表、入库、出库登记本、首次 签发、换发申请表、登记本、废证登记本、出生医学证明授权委托书等工作登记和 工作文书，定期进行统计分
46、析，上报统计报 表。2有出生医学证明管理负责人、签 发人员的工作职责并落实。3有出生医学证明管理和签发的操作流 程，严格落实签发、证章分开、档案管理、 废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究 制度查阅资料1、医院制定的出生医学证明管理制 度，含管理和签发的操作流程，签发、证章 分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工 作要求和责任追究制度。医院制定的出生医学证明各级各类 人员、负责科室的工作职责。出生医学证明签发机构及印章备案 表、申领计划表、登记本、废证登记本、出生医学证明授权委托书等工作登记 和工作文书，定期统计分析、上报的统计报 表。【B】符合“C,并定期开展出生医学证 明管理制度、签发流程、登记质量、人员 资质、印章管理等环节与流程质量督查并有 记录。查阅资料职能科室对科室定期进行督导检杳的资料。A符合“ B”并有事实与记录证实相 尖职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、 有记录、有评价、有反馈。跟踪核实从职能部门的检杳记录中，抽取案例1个。追踪是否提出相应的整改措施，对 整改 成效进行追踪评估，科室整改落实情况。十二、促进自然分娩评审标准评审要点3.12.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相尖制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖 宫产率。3.12.1.1有促进自然分娩、降低非 医学需
