来源：检验医学网
作者：韩雅丽
单位：河北省唐山市玉田县中医医院检验科
在检验科，夜班绝对是最难熬的工作之一。作为一名检验医师，从业多年的感触是，夜班巨大的工作量还不是最可怕的，最可怕的在于夜班的“疑难杂症”，同行的小伙伴们也一定深有体会。
案例经过
夜班正在忙碌中，护理送来几个ICU的标本，想来ICU都是比较严重的病人，立即将标本进行离心处理，随后上机运行。
血常规标本上机后，还有血型的项目，出结果后我先用玻片法进行血型初筛，初筛结果显示AB型、RH阳性，但这个血型的凝集有点奇怪。因为还有其他项目没有上机，一会还会用微柱凝胶法复检，所以当时并没有过多纠结。
打开离心机，发现标本重度溶血，因为溶血对生化、凝血结果影响较大，属于不合格标本，于是给ICU打电话说明情况，标本退回处理，要求重新采血。此时刚好有时间看一下血常规结果。
血常规结果异常，红细胞、血红蛋白比例异常，MCV、MCH、MCHC结果异常升高，红细胞直方图出现双峰，提示红细胞聚集。于是找出血常规标本观察。
血常规标本除了溶血，管壁还存在细沙样凝集的现象，冷凝集？为了验证我的想法，我立刻用吸管吸出一滴滴在玻片上，镜下观察。
血滴滴在玻片上，我发现跟我做血型时A、B的凝集是一样的，我没加抗A、抗B也出现凝集，我突然明白了刚才我为什么觉得做血型时有点奇怪，就是A、B跟RH的凝集程度不一样。
玻片法血型初筛
未加抗A抗B
所以这个标本出现了冷凝集，血型肯定有问题，我立刻用微柱凝胶法复查血型，正定型为AB型（A、B均为混合凝集）、RH阳性，反定型O型，自身对照也出现凝集，提示正反定型均不可靠。又做了第二遍，自身对照仍出现凝集。
于是跟输血科孙主任沟通，孙主任建议用温盐水洗涤红细胞3次后操作，保险起见，用经典的试管法同时检测。我按照孙主任的建议又做了第三次微柱凝胶法血型，得出正反定型一致的结果。
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虽然微柱凝胶已进行正反定型，同时用试管法检测，最终结果确定是O型RH阳性。
血型的问题解决了，血常规结果还存在不合理性，于是我也将血常规进行温浴后上机，结果并不理想。换种方法，用温盐水置换血浆，置换三次，结果依然不理想。到底该怎么办呢？为什么血型洗涤后可以校正，血常规结果校正却不理想呢？
我努力思考着，心想这是一个ICU的病人，一定还会再送标本过来，我必须找到解决的办法……血型红细胞洗涤后，稀释配红细胞悬液，稀释？可以降低红细胞之间的相互聚集。于是我想到一个办法，儿科因为小孩采血困难，我们会用到稀释的办法做血常规，于是我立刻准备稀释液，按照比例将该患者血常规混匀后按比例打到稀释液中，用仪器的稀释模式进行血常规的检测，结果如下。
虽然仍提示聚集，但也很大程度的校正了结果。
果然如我所料，ICU当晚又送来了标本，离心后依旧溶血、冷凝集。于是电话联系ICU医生，这是一个什么样的病人，临床医生回复说是一个新入院的病人，呼吸困难入院，未明确诊断。仍用稀释法纠正血常规结果，纠正后结果可以为临床提供参考。
案例分析
1. 回顾本病例，患者既往史
高血压病史约5年，具体血压情况不详，平素口服降压药物治疗（具体不详），未规范测血压。糖尿病病史1年，平素口服降糖药物治疗（具体不详），未规律监测。否认冠心病史，否认脑出血、脑梗死病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物药物过敏史。
出院诊断：社区获得性肺炎，重症；脓毒性休克；Ⅰ型呼吸衰竭；呼吸困难原因待查？溶血性黄疸；肝功能不全；急性肾衰竭；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。
本病例为有基础疾病的老年男性，社区获得性肺炎，重症。不除外新冠病毒阳性。所以冷凝集和溶血不除外跟感染有关。
2. 什么是冷凝集？
冷凝集是指自身抗体引起的，红细胞在冷环境中的凝集成团的现象。冷凝集一般出现在31℃以下，在0-4℃时最强，红细胞聚集最明显，随温度的升高，抗原抗体复合物逐渐解离，凝块消失。
近年来，遇到的冷凝集现象明显增多。有研究表明，新冠病毒可以直接导致血管内的红细胞发生聚集，这是由于红细胞表面带负电荷的唾液酸分子，而新冠病毒刺突蛋白上的聚糖结构带正电荷，二者结构上可以直接结合，并抵消了红细胞之间同种电荷相互排斥的作用，促使红细胞聚集。且重症患者常同时合并感染，感染性溶血发生概率明显上升。
3. 如何得到一个准确的血型？需要做什么样的处理？
本病例用玻片法做血型时，出现的AB型凝集和真正的AB型凝集还是有区别的，它是细沙状的凝集。
按照科室操作规范，血型鉴定试验实行单人双法或者双人复检的规则。值班期间用玻片法初筛，然后用微柱凝胶法进行正反定型复检。复检时发现正反定型不符，并且自身对照出现阳性结果，提示正反定性均不可靠，结合玻片法的凝集现象和血常规结果，考虑血型受到冷凝集现象的影响。
那么如何得到一个准确的血型呢？需要做什么样的处理呢？
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洗涤红细胞的处理
将患者红细胞从抗凝管中取出，置于37℃的水浴箱中孵育20-30min。同时取生理盐水100ml，放入37℃的水浴箱中孵育，待生理盐水温度达37℃后取8ml于试管中，加入经37℃水浴箱孵育后的患者红细胞0.5ml，混匀，3000转/min离心2-5min，去上清液，反复操作洗涤3遍。
显微镜下观察红细胞有无凝集，无凝集时快速进行ABO血型正定型、Rh血型鉴定、直接抗球蛋白试验；若出现凝集现象，则将血标本重复上述操作，直至红细胞无凝集才可继续进行。无凝集的红细胞放入 37 ℃水浴箱中备用，待血清吸收冷抗体后行自身对照试验。
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自身抗体的吸收
将孵育10min以上的抗凝标本用37℃的生理盐水洗涤红细胞3次，分置3支试管中，每支约1ml红细胞。将2ml待检自身血清加入其中一管中，混匀，置4℃冰箱1h ，每隔10min摇动1次，使其充分吸收自身抗体。3000转/min离心5min，吸取出上清进行ABO血型反定型、不规则抗体筛选试验，若吸收不完全，可重复再吸收一次。
4. 血常规检测中，如何鉴别这是不是一份合格的结果？
本案例主要是红细胞系统受到冷凝集现象的影响，导致Hb/RBC的比值异常增高。那么如何鉴别冷凝集呢，一般正常人Hb/RBC的比值约为30:1，Hb单位为g/L、RBC单位为1012/L。若Hb/RBC的比值比30大很多，且MCH、MCHC异常升高，则提示有可能是冷凝集。
5. 血常规冷凝集标本要如何处理呢？
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水浴法
将标本放置于37℃水浴箱中水浴30分钟，利用冷凝集的可逆反应使红细胞解聚。这种方法适用大多数情况，但耗时较长，对于冷凝集素效价比较高的标本效果不好，比如说本案例的标本就不适用。
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置换法
通过离心和置换血浆的方法去除冷凝集抗体，离心后吸取上层血浆，用等量的仪器稀释液混合，重复此过程3次。此方法能纠正红细胞，但置换的过程中易同时吸走部分白细胞和血小板，导致白细胞和血小板的降低。
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预稀释法
使用仪器稀释液在37℃水浴箱温浴30分钟，然后吸取未经处理的外周血进行混合后上机检测，这种方法适合强冷凝集的标本，能减少血小板的显著降低。
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手工方法计数
将37℃温浴的血液10ul加入到2.0ml的37℃温盐水中，混合均匀，滴到计数板上计数。
本案例利用预稀释法，虽很大程度的校正了血常规的结果，但仍提示聚集，可能是因为时间关系，稀释液未进行充分温浴。
总结
日常的检验工作中还需要我们多一份细心，去发现那“蛛丝马迹”，并且正确有效的解决问题，最终交一份靠谱的报告单，更好地服务患者、服务临床，从而提升我们检验人自身的能力和临床信任度。
专家点评
北京世纪坛医院检验科张曼教授
这是一个比较好的感想。1.其中血型中抗原抗体反应的凝集和冷凝集是明显不一样的，千万要多加培训，不能不会识别，这会造成很大的问题。2.冷凝集是比较常见的，不会识别不行，要求检验人不仅会处理还要知道如何预防。关于标本不合格问题，要求大家都要掌握，否则需要再培训。
【参考文献】
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