医用圈套器是什么PSP叙事之——当“狭颈”肺大泡遇上“电圈套”，及APC作用特点深度解析与应用延伸-上海聚慕医疗器械有限公司

阅读顺序：请先看背景铺垫与延伸思考，再看总结部分。总结一下：（一）按照Reid分类方法，肺大泡分三型：1.窄基底（狭颈）肺大泡：肺大疱呈蘑菇状突出于胸膜表面；2.广基表浅肺大泡；3.广基深部肺大泡；（二）APC对于广基底的泡泡消融效果好，即使对于相对大一点（直径超过3cm）的SPB，仍可满意实现消融目标；但对于窄基底的泡泡（狭颈肺大泡），APC的消融效果欠理想：消融后的大泡残基，常形成一种“礁石样”凸起物，既有碍观瞻，又妨碍满意敷胶和容易漏气，尤当大泡容积较大时；——对此类SPB，切除方法应是更好的选择，“改良的泡内粘合/闭合法”对此类SPB也不适宜。此类泡泡尤多见于BHDs（实为囊肿，cyst），PSP中也时有所见，其他SSP中则相对少见；（三）现行SPB切除“标准方法”之优缺点：外科胸腔镜（VATS）下的吻合器切除，微创、快捷、疗效可靠。但该法首先要以额外的路径损伤为代价，其次要连带切除一些肺组织，其三，其对PSP有切缘大泡再生率高之硬伤。这使我们不会把“标准方法”列为首选，在PSP中则尤其如此：对这些花样年华的孩子们来说，大孔与小孔，或多孔与单孔的区分意义，相较中老年患者（多为SSP）要更为突出，何况还有PSP患者术后切缘高大泡再生率的考量呢？（四）“标准方法”之替代方法——电圈套器切除：对此类狭颈肺大泡，还有一种更有效、简洁，和特别适于单孔和/或小孔甚至“微孔”的方法，就是电圈套器切除（加靶病变切除后的残基处理，以避免漏气）。1.圈套器切除的具体方法：直接切除SPB，或先消融SPB再切除消融后的残基——本案例同时提供了这两种方法示例（演示）。这一方法在若干年前即已被我们用于BHDs继发SP的治疗，现在也仍在应用中，并业已证明它是一种简洁、有效和可靠的方法。但只是最近，才被用于PSP镜下SPB处理；2.电圈套器切除SPB的优点：1）路径损伤小，单孔或“微孔”；2）操作高度简洁、快捷；3）靶病变处理损伤小，只摘除SPB，而不动肺组织。4）不大可能有创面高新生大泡发生率问题：由于该法只摘除SPB而不动肺组织，在对基底进行处理后，其意义与单纯APC消融SPB的效应及组织学改变应并无二致，因此，应不会如吻合器切除那样伴有切缘高SPB再生率——这被认为与切缘局部张力增高有关，后者又与切除肺组织的多寡密切相关：切除的肺组织越多，切缘局部所承受的张力越大，就越容易长新生大泡；（五）关于微创性的意义/范围延伸：1.如麻醉环节的微创性/扰动性——本中心早已对PSP及部分其他患者（如本周的一例年轻BHDs患者）摒弃气管插管；2.术后免放引流管：对PSP及部分其他患者，术后不再留置（粗大）引流管。将所有这些环节，从路径损伤、胸腔镜下靶病变处理，到麻醉扰动考量、引流管所产生的“损伤持续”和“舒适度代价”全部计算在内，才是“大微创”/“全面微创”理念所应涵盖的内容；（六）APC的性能特点与应用延伸：1.APC 的作用特点，及与不同SPB类型的匹配度已如前述；2.APC之应用延伸——“APC plus”之作为脏层胸膜加固方法：在一些PSP案例中，除了或多或少的典型目标SPB之外，常同时伴有较广泛（大都位于肺尖部及周围）的脏层胸膜病变，主要表现为胸膜与基底肺实质的剥离/游离——APC可以其作用表浅、深度可控（如可控制在1-2mm深度）、一定的作用面而不是点的性能特点，来对所谈病变胸膜做极其表浅和高效的炙烤，此可相当于一种有效的脏层胸膜加固——所有这些操作，在创面愈合、结痂脱落和医用胶吸收后，胸腔镜下不会留下任何痕迹（这已为少数PSP术后复发案例的再手术所证实）。——此与同等情况下的外科“标准做法”是大相径庭的：“标准方法”是吻合器切除肺尖或做更大范围的楔形肺切除，同时施以相当广泛的壁层胸膜切除（剥离）或壁层胸膜摩擦——这一“景象”当然是不好看，甚至不忍看了——将其用于如花年华的孩子们其反差就更大了。 一.引子：记得某次学术会期间，一位同仁老师跟我相谈甚洽，在由衷赞赏了我及团队在“大泡”上的开创与坚持后，转到自己及团队工作时说道：其实我们也做了一些这方面的工作，但是没有像您那样，每做一个病例，就写一篇文章（是指我的美篇）……在本周完成的9台SP/GEB手术中，当然不乏颇具挑战性/复杂性（包括趣味性和惊艳性）的案例，却单单挑出这样一个再简单不过的病例说事，自是“良有以也”。二.背景铺垫与延伸思考（一）从肺大泡的Reid分型说起：肺大泡有多种分类（分型/分期）。咱们今天只说肺大泡（疱）的Reid分型：1967年Reid提出了肺大疱的三种类型：①肺大疱呈蘑菇状突出于胸膜表面，伴有一细颈（蒂）及气囊，代表小部分肺组织过度膨胀（狭颈肺大泡）；②肺大泡有一个广蒂，主要是由胸膜下浅表的肺相对小的过度膨胀而成，囊内基底部常有一些组织索带（广基表浅肺大泡）；③肺大疱仅表现为胸膜表面的中度突出，主要是较深部肺组织的过度膨胀，这种大疱大多没有明显的蒂，而且其囊内有气肿性的肺组织（广基深部肺大泡）。（二）在十多年内科胸腔镜治疗自发性气胸（SP）和肺大泡（胸膜下肺大泡，SPB）的经验与体会中，一个突出的印象就是，APC对于广基底的泡泡消融效果好，即使对于相对大一点（直径超过3cm）的SPB，仍可满意实现消融目标——消融后的SPB残基收缩、凹陷，呈一个漂亮的“反煎蛋征”——在这样的创面上敷胶要舒服和可靠的多，敷胶后很少发生术后漏气，尤其对于肺质量较好的患者，如原发性自发性气胸（PSP）和BHD综合症所继发的SP等。但对于窄基底的泡泡（狭颈肺大泡），APC的消融效果欠理想：消融后的大泡残基，常形成一种如平坦的岸边突兀的礁石一样的凸起物体，既有碍观瞻，又妨碍满意敷胶，这样就容易出现漏气，尤当大泡容积较大时——对这样的泡泡，切除是更适宜或优选的方法，此类泡泡尤见于BHDs（实为囊肿，cyst），PSP中也时有所见，其他SSP中相对少见；（三）SPB切除的现行“标准方法”：说到肺大泡切除，目前标准方法就是外科胸腔镜（VATS）下的吻合器切除，微创、快捷、疗效可靠。但该法首先要以相对大孔（胸壁切口）或多孔，即路径损伤为代价，其次要连带切除一些肺组织，其三，这一方法应用于PSP患者有切缘大泡再生率高之硬伤。这几点使的我们在把路径损伤（和耗时）也计算在内的微创权衡上，不会把“标准方法”列为首选，在PSP中则尤其如此：对这些花样年华的孩子们来说，大孔与小孔，或多孔与单孔的区分意义，相较中老年患者（多为SSP）要更为突出，何况还有术后切缘高大泡再生率的考量呢？（四）“标准方法”之替代方法——电圈套器切除：其实，对于基底相对较窄的SPB（狭颈肺大泡），还有一种更有效、简洁，和特别适于单孔和/或小孔甚至“微孔”（5mm以下）的方法，就是电圈套器切除——当然，其与电圈套器肿瘤切除一样，也要在靶病变切除后跟进处理基底/残基，只不过此处残基处理的目的是为避免漏气。1.圈套器切除的具体方法：本中心所用圈套器切除方法有两种：直接切除SPB，或先消融SPB再切除消融后的残基——本案例同时提供了这两种方法示例（演示）。这一方法在若干年前即已被我们用于BHDs继发SP的治疗——在这类患者中，在常多到难以计数的“泡泡”中，会不时混有一些中等大小又窄基底的“泡泡”，如果我们不想进吻合器，圈套器就是很好的替代方法——现在也仍在不时应用中，并业已证明它是一种简洁、有效和可靠的方法。但只是最近，才被用于PSP患者的胸腔镜下SPB处理。2.电圈套器切除SPB的优点：1）路径损伤小，单孔或“微孔”；2）操作高度简洁、快捷；3）靶病变处理损伤小，只摘除SPB，而不动肺组织。4）不会有创面高新生大泡发生率问题：由于该法只摘除SPB而不动肺组织，在对基底进行处理后，其意义与单纯APC消融SPB的效应及组织学改变应并无二致，因此，应不会如吻合器切除那样伴有切缘高SPB再生率——这被认为与切缘局部张力增高有关，后者又与切除肺组织的多寡密切相关：切除的肺组织越多，切缘局部所承受的张力越大，就越容易长新生大泡。（五）关于微创性的意义/范围延伸：1.如麻醉环节的微创性/扰动性——本中心早已对PSP及部分其他患者（如本周的一例年轻BHDs患者）摒弃气管插管；2.术后免放引流管：对PSP及部分其他患者，术后不再留置（粗大）。将所有这些环节，从路径损伤、胸腔镜下靶病变处理，到麻醉扰动考量、引流管所产生的“损伤持续”和“舒适度代价”全部计算在内，才是“大微创”/“全面微创”理念所应涵盖的内容。（六）APC在SPB治疗上的作用特点深解与应用延伸1.APC对于直径3-4cm范围内的SPB一般都是可以应对的。而其中，尤其对于广基底的表浅SPB（即Reid分型中的2型大泡），APC可以有效处理更大一些的SPB，甚至可以做大片连续消融，且其消融时的收缩效应也非常显著：一个偌大的泡泡，消融后迅速变成很小的创面或者结痂，基底向下凹陷，呈一个漂亮的“反煎蛋征”——这样的残基特别有利于医用胶的潴留、渗透与嵌合，敷胶后的创面也较为平整，尤其不易发生术后漏气。但对于窄基底SPB（狭颈，即Reid1型SPB），特别是当其容积较大时，APC消融时向下、向内收缩的效应不太明显，这样就容易消融不彻底，和容易遗留“礁石样”的凸起物。2.应用延伸：“APC plus”之作为脏层胸膜加固方法：在一些PSP案例中，除了或多或少的典型目标SPB之外，常同时伴有较广泛（大都位于肺尖部及周围）的脏层胸膜病变，主要表现为胸膜与基底肺实质的剥离/游离——APC可以其作用表浅、深度可控（如可控制在1-2mm深度）、一定的作用面而不是点的性能特点，来对所谈病变区域做极其微创（表浅）和高效的胸膜炙烤，此相当于一种有效的脏层胸膜加固——所有这些操作，在创面愈合、结痂脱落和医用胶吸收后，胸腔镜下不会留下任何痕迹（这已为少数几例复发PSP患者的再次胸腔镜检查和治疗所证实）。——此与同样情况下外科“标准做法”是大相径庭的：“标准方法”是吻合器切除肺尖或做更大范围的楔形肺切除，同时施以相当广泛的壁层胸膜切除（剥离）或壁层胸膜摩擦。在逻辑上，此一操作的确是有悖常理的：SP本来只是脏层胸膜和肺组织病变，“标准方法”为何非要同时跟壁层胸膜过不去呢？——答案当然是为了制造胸膜黏连效果！但是，如果我们亲眼见到VATS下壁层胸膜切除/剥脱/摩擦后的“景象”，可能会觉的一点也不好看、不忍看了！ PSP患者，术前CT有明确胸膜下肺大泡（SPB），有胸腔镜微创干预指征。 PSP患者，术前CT有明确胸膜下肺大泡（SPB），有胸腔镜微创干预指征。部分大泡显示窄基底： 胸腔镜下，膨肺后这个SPB直径应超过3cm了——在3-4cm直径范围内的SPB，APC一般还是可以应对的，尤其对于广基底的表浅SPB（即Reid分型中的2型大泡），APC可以有效处理更大一些的SPB，甚至可以做大片连续消融，且消融时的收缩效应非常明显，一个偌大的泡泡，消融后变成很小的创面或者结痂，基底中心向下凹陷，呈一个漂亮的“反煎蛋征”——这样的创面特别有利于敷胶时医用胶的潴留、渗透与嵌合，敷胶后创面也比较平整，和不容易发生漏气。但对于窄基底SPB（狭颈，即Reid1型SPB），特别是当其容积较大时，APC消融时其向下、向内收缩的效应减弱，因此就容易消融不彻底，并且常常形成一个“礁石样”的凸起物： 容积较大又狭颈SPB，APC消融的收缩效应相对较差，容易消融不彻底，且易形成“礁石样”凸起物：既有碍观瞻，又容易发生漏气。 对于这样的泡泡，既可以电圈套器直接摘除，也可以先APC消融，再以电圈套器摘除凸起的“礁石样”残基： 摘除残基后微小且平整的创面： 另一枚“狭颈”SPB直接以电圈套器摘除： 摘除SPB后的创面微小且平整。对于同时存在的若干较小SPB，及在部分患者中见到的较广泛（大都位于肺尖部及周围）的脏层胸膜病变——主要表现为脏层胸膜与基底肺实质的分离——APC可以其作用表浅、深度可控、一定作用面而不是作用点的性能特点，对病变胸膜做极其微创（表浅）和快捷高效的的炙烤，此相当于一种有效的脏层胸膜加固，而所有这些操作，包括“APC plus”对目标SPB的处理，在创面愈合、结痂脱落和医用胶吸收后，胸腔镜下观察不会留下任何痕迹（这已为个别复发PSP患者的再次胸腔镜检查治疗所证实）。——此与同样情况下外科“标准做法”，即吻合器切除肺尖或做更大范围的肺楔形切除，及同时加做相当广泛的壁层胸膜切除/壁层胸膜摩擦而大相径庭：“标准方法”对PSP患者壁层胸膜所做的事情，的确看上去既怪诞又有趣：SP本来是一种脏层胸膜和肺病变，外科同仁为何非要同时跟壁层胸膜过不去呢？——答案当然是为了制造胸膜黏连效果！——但是，如果我们看到VATS下壁层胸膜切除/剥脱/摩擦后的“景象”，就一点也不会觉的有趣了！ 术前-术后48小时CT对照：目标SPB消除满意，可以看到热消融及脏层胸膜加固的痕迹： 附：若干年前在BHDs继发SP应用电圈套器的视频： 总结一下： （一）按照Reid分类发法，肺大泡分三型：①窄基底（狭颈）肺大泡：肺大疱呈蘑菇状突出于胸膜表面；广基表浅肺大泡；③广基深部肺大泡； （二）APC对于广基底的泡泡消融效果好，即使对于相对大一点（直径超过3cm）的SPB，仍可满意实现消融目标；但对于窄基底的泡泡（狭颈肺大泡），APC的消融效果欠理想：消融后的大泡残基，常形成一种“礁石样”凸起物，既有碍观瞻，又妨碍满意敷胶和容易漏气，尤当大泡容积较大时；——对此类SPB，切除方法应是更好的选择，“改良的泡内粘合/闭合法”对此类SPB也不适宜。 此类泡泡尤多见于BHDs（实为囊肿，cyst），PSP中也时有所见，其他SSP中则相对少见； （三）现行SPB切除“标准方法”之优缺点：外科胸腔镜（VATS）下的吻合器切除，微创、快捷、疗效可靠。但该法首先要以额外的路径损伤为代价，其次要连带切除一些肺组织，其三，其对PSP有切缘大泡再生率高之硬伤。这使我们不会把“标准方法”列为首选，在PSP中则尤其如此：对这些花样年华的孩子们来说，大孔与小孔，或多孔与单孔的区分意义，相较中老年患者（多为SSP）要更为突出，何况还有PSP患者术后切缘高大泡再生率的考量呢？ （四）“标准方法”之替代方法——电圈套器切除： 对此类狭颈肺大泡，还有一种更有效、简洁，和特别适于单孔和/或小孔甚至“微孔”的方法，就是电圈套器切除（加靶病变切除后的残基处理，以避免漏气）。 1.圈套器切除的具体方法：直接切除SPB，或先消融SPB再切除消融后的残基——本案例同时提供了这两种方法示例（演示）。 这一方法在若干年前即已被我们用于BHDs继发SP的治疗，现在也仍在应用中，并业已证明它是一种简洁、有效和可靠的方法。但只是最近，才被用于PSP镜下SPB处理； 2.电圈套器切除SPB的优点： 1）路径损伤小，单孔或“微孔”； 2）操作高度简洁、快捷； 3）靶病变处理损伤小，只摘除SPB，而不动肺组织。 4）不大可能有创面高新生大泡发生率问题：由于该法只摘除SPB而不动肺组织，在对基底进行处理后，其意义与单纯APC消融SPB的效应及组织学改变应并无二致，因此，应不会如吻合器切除那样伴有切缘高SPB再生率——这被认为与切缘局部张力增高有关，后者又与切除肺组织的多寡密切相关：切除的肺组织越多，切缘局部所承受的张力越大，就越容易长新生大泡； （五）关于微创性的意义/范围延伸： 1.如麻醉环节的微创性/扰动性——本中心早已对PSP及部分其他患者（如本周的一例年轻BHDs患者）摒弃气管插管； 2.术后免放引流管：对PSP及部分其他患者，术后不再留置（粗大）引流管。 将所有这些环节，从路径损伤、胸腔镜下靶病变处理，到麻醉扰动考量、引流管所产生的“损伤持续”和“舒适度代价”全部计算在内，才是“大微创”/“全面微创”理念所应涵盖的内容； （六）APC的性能特点与应用延伸： 1.APC 的作用特点，及与不同SPB类型的匹配度已如前述； 2.APC之应用延伸——“APC plus”之作为脏层胸膜加固方法： 在一些PSP案例中，除了或多或少的典型目标SPB之外，常同时伴有较广泛（大都位于肺尖部及周围）的脏层胸膜病变，主要表现为胸膜与基底肺实质的剥离/游离——APC可以其作用表浅、深度可控（如可控制在1-2mm深度）、一定的作用面而不是点的性能特点，来对所谈病变胸膜做极其表浅和高效的炙烤，此可相当于一种有效的脏层胸膜加固——所有这些操作，在创面愈合、结痂脱落和医用胶吸收后，胸腔镜下不会留下任何痕迹（这已为少数PSP术后复发案例的再手术所证实）。——此与同等情况下的外科“标准做法”是大相径庭的：“标准方法”是吻合器切除肺尖或做更大范围的楔形肺切除，同时施以相当广泛的壁层胸膜切除（剥离）或壁层胸膜摩擦——这一“景象”当然是不好看，甚至不忍看了——将其用于如花年华的孩子们其反差就更大了。

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