医保统计信息管理制度
在充满活力，日益开放的今天，我们每个人都可能会接触到制度，
制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序
的维护，有着十分重要的作用。相信很多朋友都对拟定制度感到非常
苦恼吧，下面是小编帮大家整理的医保统计信息管理制度范本（精选
13篇），希望对大家有所帮助。
医保统计信息管理制度1
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作
的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情
况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住
院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准
交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经
查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费
等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则
等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开
人情处方、开〃搭车〃药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带
药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保统计信息管理制度2
L认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的
规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办
法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支
持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见
和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保
患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的
各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理
工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医
保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息,
规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、
软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在
的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗
申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额
结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保统计信息管理制度3
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医
疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保
险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的
岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定
期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方
量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、
抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时
与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权
利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案
管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为
发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制
医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正
当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保
险药品备药率达标,将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理
体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范
药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常
通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门
与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正
确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和
医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置〃医疗保险宣传栏〃，
公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理
参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医保统计信息管理制度4
L在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基木医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少
于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%,并提供基本医疗保险药品
备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，
药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储
存、零售管理，确保药品安全有效。
八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资
源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生
部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发
现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本
人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经
查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字
以备核查。
十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病
限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2
种，辅助的药不能超过2种。
十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据
真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药
品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月
的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺
延）。
医保统计信息管理制度6
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院
实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。
严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首
诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁
弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，
住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目
录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、
诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字
确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超
过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急
性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半
月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做
超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，
参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自
费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保
病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病
程录中必须如实的记录意外伤害发牛的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重
复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方
开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人
作住院处理，住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住
院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计
费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收
费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士
负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院
定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进
行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政
策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据
安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保
拒付款。
医保统计信息管理制度7
一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、
禁忌等详加审查，方能调配。
二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度
的规定。
三、熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。
执行先收费后发药的制度。
四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用
药的咨询。
五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。
六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整
齐；室内要保持整洁P生。
七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药
剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。
八、居上毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。
九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品
采供供应制度采购药品。
十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监
督。
十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。
医保统计信息管理制度8
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制
度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守
各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费
用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部
门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安
全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结
余情况的监督检查工作。
医保统计信息管理制度9
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照
网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责
全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管
理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得
使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对
操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医
保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不
得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改
或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进
入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保
中心，请医保中心协助解决。
医保统计信息管理制度10
受校医院委托,为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗
保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、
高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非
在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开
始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
L学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊
挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗器用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。
学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费
用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转
诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出
具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办
医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时
限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），
奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具殂关疾病证明，学生未经医
院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病
假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度,学生如在门诊时间以外就诊，
持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂
号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除
外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，
一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强
求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的
学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管
理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构
就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就
诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符
合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回
学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院
就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校
医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手
续。
三、转诊：
L学牛在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校
医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转
诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费
用，可按规定申请报销80%,个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤
校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊
检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能
进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自
负20%的.比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的.已盖章
住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院
结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课
题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现
金垫付。
1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费
原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中
心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本
市大学生医疗保障有关规定的医疗转用设立起付标准：三级医院300
元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用
由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异八
恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素
抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检
查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、
精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以
及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学
生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证
仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月
内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构
的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结
算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报
告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%,个人负担20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构
的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），
凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院
审核后符合规定的报销80%,个人负担20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三8:00-13:30校医院二楼行政办公室。
奉贤校区：每周四8:30〜13:30行政楼二楼财务处。
5、报销取款时间、地点：
周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗替用报销范围参照上海市城镇职工基本医
疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正
规收据之日起6个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、
体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、
镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、
自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成
的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海
市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报
销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规
范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大
学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基木权益。
如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管
理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法
追究刑事责任。
3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关
大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
医保统计信息管理制度11
1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障
参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布
的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法,
特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认
真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基
本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履
行岗位职责。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护
工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
(1)在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和
社会保障卡，做到证、卡、人一致。
(2)严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购
买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具
并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处
方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不
准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、铛售,
必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方
应保存2年以上备查。
(3)非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行
选购调配。
①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格
掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限
制使用范围的有关规定调配、销售；
②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医
师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详
细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，
并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使
用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
(4)基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急
诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友
病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列
入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、
眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一
者；脑血管意外恢复期(出院后一年内)；冠心病；肺结核；慢性肝
炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师
必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守口牛部和我省有关抗菌药物
临床合理应用管理规定。
医保统计信息管理制度12
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的
发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城
镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规
范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、
合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持〃以病人为中心，以质量为核心〃的思想，热心为参保病
人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的
医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务
设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提
高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由
参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得
病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病
人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检杳大型
仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可
有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对
医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工
伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保
病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出
院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备
查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应
告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师
先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病
人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费,不得擅自立项，抬价、
巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备
查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的
医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人
自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费
用的10%以内。
二、医保用药管理
L严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的
要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病
人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名
和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，
规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个
月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品
不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医
保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医
保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格
《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指
标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营
养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味
或二味饮片）.
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特
殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特
殊病种专用处方，个人付30%,统筹付70%。
三、费用结算管理
L严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关
规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容
项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，
应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正
确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个
人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡
住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用
医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保
证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，
不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特
殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议
