李阿婆患糖尿病20余年，一直靠胰岛素注射控制血糖，最近发现肚子上经常打针的部位鼓出一个“包”，摸上去有种“橡皮样”的柔韧感，按着不痛。来到医院检查，医生告诉她这个小包是胰岛素注射导致的并发症，称为——“胰岛素注射相关皮下脂肪增生”。
*图片来源：华中科技大学同济医院内分泌科
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什么是胰岛素注射相关皮下脂肪增生？
皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的并发症，是指一些糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变。其质地较硬，或呈瘢痕样改变，最常发生于患者的腹部肚脐两侧，其次为上臂、大腿中部和臀部。
根据视诊和触诊的大小及是否凸起，可将皮下脂肪增生分为3种类型：第一类：突出型，皮下脂肪增生导致皮肤凸起，能够明显看到和触摸到；第二类，中间型，皮肤未凸起，不易看到或触摸到；第三类：扁平型，皮肤未凸起，无法看到或触摸到，需要通过超声检查来诊断。也可以根据增生的范围及个数分为：轻度（＜10mm，1个）、中度（10-20mm，2个）和重度（＞20mm，≥3个）
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皮下脂肪增生有何不良影响？
（1）影响胰岛素吸收
由于皮下脂肪增生使注射部位疼痛感减轻，患者更愿意在增生部位注射胰岛素。但研究显示，在脂肪增生部位注射会导致胰岛素胰岛素吸收下降，吸收时间延长，降糖作用减弱，导致餐后血糖显著升高。
（2）血糖波动大
出现皮下脂肪增生的糖尿病患者，血糖波动更大，血糖控制更加困难，酮症酸中毒及大血管、微血管并发症的风险也会增加。
（3）增加医疗费用
由于注射在脂肪增生部位的胰岛素吸收减少，所以患者每天应用的胰岛素剂量会相应增加，同时还会增加血糖监测频率及就诊次数，从而花费更多的治疗费用。
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为什么会产生皮下脂肪增生？
皮下脂肪增大横的病理生理学机制尚不明确。目前认为主要由于注射到皮下组织的胰岛素作用于局部脂肪组织，发挥促合成作用所致。皮下脂肪增生也可能与多次注射引起的皮下组织损伤及损伤修复有关。不同类型的胰岛素引起皮下脂肪增生的风险并不相同。与生物合成人胰岛素相比，速效胰岛素类似物在皮下吸收速度更快，皮下胰岛素蓄积更少，促进局部脂肪合成作用减弱，皮下脂肪增生风险降低。
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皮下脂肪增生的危险因素有哪些？
（1）重复使用注射针头
生活中许多糖尿病患者因为考虑针头价格，用完后总舍不得丢弃，又觉得只要针头肉眼未见明显损坏就没事，所以总是喜欢重复使用针头。
胰岛素注射针头上有一层特殊的涂层，可以再注射过程中起到润滑的作用，但是用过一次之后，涂层就会有损坏。多次重复使用后针尖会不可避免地变弯变钝，使注射部位的皮肤组织损伤，出现肿胀、硬结、皮下脂肪增生，甚至诱发感染。
（2）同一部位反复注射刺激
临床中发现，糖尿病患者注射胰岛素部位经常为脐周2横指一圈的位置。有些患者不注意轮换注射部位，总是反复在同一部位注射胰岛素，很容易导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结。这是因为胰岛素属于生长因子，有促进合成作用，在同一部位反复注射刺激会导致该部位皮下脂肪肥大，组织纤维增生，从而造成皮下硬结。同时胰岛素是一种蛋白质激素，会刺激脂肪组织增生，时常注射在同样部位，会使皮肤出现脂肪硬结。
（3）针头长度过长
有研究发现，针头越长，皮下脂肪增生发生率越高，使用8mm针头时皮下脂肪增生发生率为62.9%，使用4mm针头时发生率仅为47.4%。
（4）胰岛素种类
有研究显示，在同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生皮下脂肪增生风险较速效胰岛素类似物高3.2倍。
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如何预防胰岛素注射相关皮下脂肪增生？
（1）针头一次一换
患者不要重复使用胰岛素注射针头，尽量做到一次一换。初始注射治疗应采用较短针头。注意快速进针、缓慢注射、注射后需要停留10秒以上,确保吸收。
（2）定期进行注射部位轮换
规范轮换的方法包括大轮换和小轮换，轮换部位有腹部、上臂、大腿及臀部。
1）大轮换
从腹部轮换到上臂、大腿轮换到臀部，要求每天同一时间点注射部位一致。比如早晨始终在腹部注射、中午始终在上臂注射、晚上始终在臀部注射。
还可将腹部分为4个区域、每周只在1个区域注射，并按顺时针轮换。比如周一早晨在右上腹部位注射，中午在右侧手臂注射，晚上在右侧大腿注射。一周内重复，第二周轮换至左侧，这样就实现了部位间的大轮换。
2）小轮换
要求同一个注射部位内，每次注射点与上一次注射点距离应至少间隔1cm，顺时针注射，避免1个月内重复使用一个注射点。
3）部位轮换
可借助定位卡辅助轮换，如腹部以肚脐为中心，将定位卡放在腹部，按照圆孔标注顺序依次注射，上臂和大腿定位卡使用方法相同。
没有定位卡也可以利用五指定位法。以手掌为中心，放在肚脐上、上臂中1/3,、大腿外侧中部1/3，手指缝隙处就是注射部位。
（3）定期检查
糖尿病患者定期到医院复查时，应主动请医护人员帮助检查有无脂肪增生，至少每年检查一次，已经出现增生的患者应多检查几次。检查出脂肪增生后应当标记处所有脂肪增生的边界，并避免在标记区注射胰岛素。
参考文献：[1] 中华医学会糖尿病分会.胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识[J]. 中华糖尿病杂志，2021,13(12):1115-1122.
作者：居淑勤，瞿文
科室：护理部
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