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3个方面解读新版指南
撰文 | 张泰胜
随着时间的推移，生活饮食方式的转变，我国功能性消化不良（FD）的发病率越来越高。基于对该病的认知越来越多，我国更新出台了《中国功能性消化不良专家诊治共识（2022年版）》本次更新提出了更多对于FD的认知，一起来看看此次更新的要点内容吧！
文中对于推荐可分为：强推荐及弱推荐（2022年版）：
▲截图自《中国功能性消化不良专家诊治共识（2022年版）》
发病机制、诱因及简介
更新要点一：有更多研究数据支持，大多数无警报征象的消化不良为FD（高质量，强推荐，陈述同意率：100%）
此次更新新共识将该项提升为：高质量强推荐。多项研究分析显示：无警示征象的患者未检查的消化不良中FD占据78.5%。一项纳入3004-3965例研究中：即使存在警示征象，80%的患者检查也未见异常。
更新要点二：FD重叠其他功能性疾病对生活质量有很大的影响（3-中，12-高等质量，均为强推荐，陈述同意率：100%）
症状重叠的患者可有严重的生活质量下降，主要包括FD的亚型、FD与其他功能性胃肠病（FGID）。不少FD患者会因症状及精神心理因素，导致生产效率低下，缺勤及占用大量医疗资源。
患有FD的员工赔偿、缺勤等产生的间接费用亦高于健康对照者，年总医疗费用与非医疗相关费用较健康对照组高约1倍。
更新要点三：多种因素参与FD的发病，肠道-脑互动异常是主要发病机制。（低质量，强推荐，陈述同意率：100%）
FD是生物心理社会医学模式下的典型疾病，中枢调控异常参与过度活跃的内脏感觉、胃肠动力紊乱等。
肠-脑互动会对胃十二指肠、内脏感觉功能正常的胃肠道产生生理影响。饮食和感染是诱发FD最常见的诱因（首次提出感染是常见诱因之一）。饮食上除去原有的症状，罗马IV将餐后中上腹痛、恶心也纳入PDS。研究显示：感染性胃肠炎与未感染性胃肠炎志愿者相比，感染性FD患病率为9.6%，是非感染者的2.5倍。
其次幽门螺杆菌（HP）也是FD的常见诱因之一。对于HP阳性的患者应进行根除治疗，若根除后消化症状得以缓解，则有别于FD。（中等质量，强推荐，陈述同意率：82%）
更新要点四：心理社会状态评估中提出新的问卷调查表（中等质量，强推荐，陈述同意率：100%）
对FD患者进行全面的心理评估有助于后期疾病治疗，改善症状。建议使用罗马委员会发布的功能性胃肠病IV心理社会警报问卷进行心理状况评估。
更新要点五：胃轻瘫与FD是不同疾病，但两者可出现重叠（中等质量，强推荐，陈述同意率：100%）
部分FD患者的确存在有胃肠功能异常。在经验性治疗后仍感有明显恶心及呕吐症状的FD患者，可以考虑进行4小时固体餐胃体排空检测有无胃轻瘫。尽管如此，胃肠功能检查结果与实际胃肠功能仍有争议，现阶段尚不推荐作为临床常规筛查项目。（中等质量，强推荐，陈述同意率：97%）
更新要点六：对FD提出更加详细的亚分型，包括单纯性上腹痛综合征（PDS）及餐后不适综合征（EPS）（中等质量，强推荐，陈述同意率：100%）
流行病学及临床症状数据均建议将FD分为不同亚型。临床中常见药物的使用对不同分型的FD患者取得的效果不同，因此需结合分型选择针对性的药物进行治疗。
更新要点七：在完善相关辅助检查过程中，重点提出需结合临床情况选择合适的检查（中等质量，强推荐，陈述同意率：100%）
排除器质性疾病的前提下，将服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）也列为可能出现的临床实际情况。
更新要点八：FD不仅可以与FGID重叠，还可以与胃食管反流病（GERD）症状重叠（高质量，强推荐，陈述同意率：100%）
不同类型的FGID存在共同的发病机制，如胃肠动力异常、肠道微生态改变、内脏敏感性增高、精神心理变化等，导致各种FGID之间可产生症状重叠。FD患者存在有胃底容受性舒张功能受损，后者可导致胃食管反流发生。临床调查研究中发现：经返流监测诊断的GERD患者中，具有上腹部症状。
更新要点九：更新饮食治疗的具体选择类型（中等质量，强推荐，陈述同意率：100%）
近期研究表明，低发酵寡糖、二糖、单糖、多元醇（FODMAP）饮食及传统饮食均可改善FD症状。低FODMAP饮食对PDS或伴随有腹部胀气的的FD患者疗效更佳，但具体疗效仍不详。去麦胶饮食可使35%的FD患者症状缓解，其中部分患者为非乳糜泻麦胶敏感。中医认为温性食物（如生姜）有助于改善FD症状，具体机制不详。
临床治疗：常规药物+辅助治疗
更新要点一：抑酸药仍然作为首选治疗药物，双倍剂量PPI不优于小剂量（高质量，强推荐，陈述同意率：100%）
多项指南推荐：标准剂量质子泵抑制剂（PPI）口服（1次/天）4-8周可作为成功根除HP后仍有症状的FD或HP阴性的患者一线治疗。长期使用PPI还可以增加小肠细菌过度生长、骨质疏松等药物不良反应。
更新要点二：胃肠动力药是治疗PDS的首选药物（高质量，强推荐，陈述同意率：100%）
在原有药物不变的基础上，新指南提出：阿考替胺是2013年在日本上市的新型胃肠动力药。近年来发现该药物可改善PDS及EPS症状，迄今为止未见严重药物不良反应。
2017年美国胃肠病学会和加拿大胃肠病学会共识提出，推荐对PPI、HP根除和三环类抗抑郁药治疗效果不佳的FD患者使用促胃肠动力药治疗。2020年韩国共识意见指出，促胃肠动力药可作为PDS的一线治疗。2022年日本共识认为，多巴胺受体阻滞剂和5羟色胺4受体激动剂对FD有效，是FD的二线治疗方法。
更新要点三：根除HP可缓解部分FD患者症状（高质量，强推荐，陈述同意率：82%）
随机实验研究提示：在上腹痛及上腹部灼烧感为症状的FD患者患者中，根除HP后缓解症状率可达77.2%及82.0%。2012年我国纳入一篇文章总结FD与HP的关联性，结果显示根除HP患者症状缓解率对比未根除HP的患者更高，提示根除HP有效改善FD症状。我国最新的第六次幽门螺杆菌感染处理共识将HP感染后相关不良消化症状列为根除指征。
更新要点四：可改善FD患者的部分症状（中等质量，强推荐，陈述同意率：97%）
在我国的随机研究数据中显示：组及联合治疗组（米曲菌胰酶联合莫沙必利）2周后效果均优于单独使用莫沙必利治疗。
更新要点五：神经调节剂对难治性FD或合并焦虑、抑郁的FD均有疗效（高质量，强推荐，陈述同意率：100%）
合并心理障碍是FD的患者是对常规治疗无效的原因之一。此次更新提出一部分细致药物的研究数据：三环类抗抑郁药阿米替林（50mg/d）对FD（特别是EPS）患者的疗效优于选择性5-羟色胺再摄取抑制药艾司西酞普兰和安慰剂，两种神经调节剂均能显著改善患者的生活质量。小剂量阿米替林（25mg/d）可以改善FD所带来的症状，改善睡眠质量。
在130人的研究数据中得出部分药物的临床缓解率：西酞普兰为72.2%，氟西汀为60.5%，氟哌噻吨美利曲辛为60.5%，帕罗西汀为52.4%，为46.4%， 为44.4%；不良反应发生率为11.5%，无严重不良反应。
此次建议：小剂量神经调节剂可作为难治性FD或合并焦虑、抑郁FD患者的选择，结合患者心理障碍症状及FD临床亚型特异性选择神经调节剂。
更新要点六：心理治疗有助于FD的症状减轻和生活质量改善，可作为FD的辅助治疗。（中等质量，条件推荐，陈述同意率：100%）
FD属于肠-脑互动异常疾病。新指南提出心理治疗具体疗法，心理治疗方式包括：瑜伽、冥想、认知行为治疗及催眠疗法。随机对照实验提示：在常规药物的基础上，联合针对FD的症状应对技巧学习和训练3个月，得到的效果优于单纯常规治疗FD的患者，整个疗效持续治疗后6个月。
开放性研究指出：自我催眠治疗3个月（2次/周），68%的患者症状有所改善。因此共识建议：对于有意愿接受心理治疗的患者，可建议将这部分群体将心理治疗作为辅导治疗。
更新要点七： 针刺穴位疗法对改善FD有一定疗效（中等质量，弱推荐，陈述同意率： 85%）
现阶段我国针刺治疗循证较少，曾有一项542例FD患者实验提示：与假针刺对比，普通针刺虽然可以改善FD患者症状评分、抑郁评分表等，但与临床药物实验对比，该治疗的安全性及有效性并未十分明确，仍有待继续研究。
难治性FD新定义
对难治性FD提出了规范定义。也对难治性FD具体内容进行阐述。
更新要点一： 提出了更为规范的难治性FD定义（中等质量，条件推荐，陈述同意率： 94%）
难治性FD既往无统一定义，此次本共识规范难治性FD定义。现有的常规治疗方案包括：PPI、促动力治疗、根除HP等治疗至少8周仍无改善的患者定义为难治性FD。现阶段仍有许多不同的定义及研究，关于FD治疗多长时间方可诊断为难治性FD目前未有证据。本共识考虑到FD的常规治疗一般为8周，也因此将难治性FD的治疗时间定义为8周。
更新要点二：对于难治性FD，需进一步进行检查及评估明确导致FD的原因（中等质量，条件推荐，陈述同意率：97%）
影响难治性FD的疗效因素很多，包括：是否常规治疗、是否按疗程治疗、患者依从性等因素。在是否需进一步评估病因时，需优先排除上述因素。我国一项多中心研究纳入症状持续时间≥６个月、至少两种药物治疗方案（抑酸药、PPI、促胃肠动力药或HP根除药物等）无效的难治性FD患者，分析其饮食习惯，发现PDS患者症状与甜食、产气食物等相关。目前多项研究仍提示难治性FD病因不明，仍需继续研究寻找原因。
FD症状常常与胃轻瘫症状相互重叠，胃轻瘫多表现为恶心、呕吐、餐后饱胀等。但存在有客观胃排空证据。
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参考文献：
[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组,2022中国功能性消化不良专家诊治共识[J],中华消化杂志,2023,43(7):433-446
[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组,中国功能性消化不良专家共识意见(2015年,上海)[J],中华消化杂志,2016,36(04):217-229
责任编辑：文嘉欣
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