背景：
抗磷脂抗体综合征（APS）是以反复动脉或静脉系统血栓形成为特征的一组在实验室检查结果和临床症状上具有异质性的疾病。维生素K拮抗剂（华法林）目前仍是血栓性抗磷脂综合症的标准治疗药物。尽管直接口服抗凝药（DOAC）在静脉血栓栓塞疾病（VTE）的治疗和非瓣膜性房颤的栓塞预防中已被证明有效性不劣于华法林而安全性优于华法林，其在血栓性抗磷脂综合症抗凝治疗上的应用仍然存在争议。本文对比较DOAC和华法林在血栓性抗磷脂综合征抗凝治疗中的有效性及安全性的随机对照试验（RCT）进行系统综述和meta分析。
方法：
文章作者对PubMed、EMBASE、考克兰临床试验中心注册（CENTRAL）中截至2022年4月9日的在血栓性APS抗凝治疗中对比华法林和DOAC的RCT进行了检索，同时检索了ClinicalTrials.gov网站是否有正在进行中的试验。研究纳入对18岁以上人群进行的且报道接受DOAC/华法林治疗的血栓性APS患者心血管结局的RCT进行分析，血栓性APS定义为：（1）曾有动脉或静脉血栓形成病史；（2）至少1种抗磷脂抗体（狼疮抗凝物IgG或IgM，抗心磷脂抗体，抗β-2糖蛋白1抗体）检测呈阳性，且有间隔12周以上的复检结果确认。若相关数据不能在发表文章的处理后数据中获得，本文作者将联系RCT作者获得进一步的试验水平的处理前数据。本研究的主要效应终点为：（1）复合动脉血栓事件；（2）静脉血栓栓塞事件。其他效应终点包括急性心梗、缺血性脑卒中、急性肺栓塞、全因死亡等。主要安全性终点为主要出血，主要出血使用国际血栓与出血协会（ISTH）的定义。
结果：
本研究最终纳入了4项RCT（RAPS 2016，TRAPS 2018，Ordi-Ros 2019，ASTRO-APS 2022）共474名患者，其中234人分配至DOAC组；240人分配至华法林组。通过对临床结局的分析，DOAC组患者比华法林组的患者有更高的复合动脉血栓栓塞事件率（10.3% vs.1.3%, OR 5.43, 95%CI 1.87-15.75, p<0.001, I2=0%），其中使用DOAC组患者的脑卒中风险显著高于华法林组（8.6% vs 0%, OR 10.74, 95%CI 2.29-50.38, p < 0.001, I2 = 0%）而在心梗、主要急性肢体事件等终点上，两组未发现显著差异。在DOAC组患者中发生了4例VTE，其中3例伴有肺栓塞；华法林组患者中发生了3例VTE，不伴有肺栓塞事件。两组患者在VTE及急性肺栓塞风险上未发现显著差异。两组患者在主要出血方面无统计学差异。根据是否为三种抗磷脂抗体阳性的APS患者、入组前是否有动脉血栓病史、以及性别进行分组后，上述结果在各亚组中仍然成立。
结论：
对于血栓性APS患者，使用DOAC进行抗凝治疗比用华法林进行抗凝治疗有着更高的动脉血栓风险，但静脉血栓栓塞事件和出血风险在两组中未见显著差别。
心语点评：
抗栓治疗是血栓性APS治疗的重要组成部分，近20年来多项研究聚集于血栓性APS抗栓治疗的最佳方案，在对比了包括标准剂量华法林（目标INR 2.0-3.0）、大剂量华法林（目标INR 3.1-4.0）、标准剂量华法林联合单个抗血小板药等多种方案后，目前标准剂量华法林（目标INR 2.0-3.0）仍是血栓性APS抗栓治疗的标准方案。近年来，随着DOAC在血栓栓塞性疾病中的广泛应用，临床上应用DOAC进行血栓性APS患者抗凝治疗的实践也逐渐增多，本文通过对4篇RCT的荟萃分析，结果显示较之标准剂量华法林，DOAC用于血栓性APS患者的抗凝治疗可能带来更高的动脉系统血栓风险，尤其是对于高危的血栓性APS患者（三种抗磷脂抗体阳性，或曾有动脉系统血栓病史）这一效应更加明显。对于非高危的血栓性APS患者，目前还需更多证据进一步明确。另一方面，对于经抗凝治疗仍发生血栓栓塞事件的APS患者应该如何调整抗栓方案，也是目前尚未明确的问题，仅有部分病例报告，进一步的研究和规范仍待开展。
参考文献：
Khairani CD, Bejjani A, Piazza G, et al. Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin-K Antagonists in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials [published online ahead of print, 2022 Oct 15]. J Am Coll Cardiol. 2022;S0735-1097(22)07098-X.
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（来源：北一心语）
