临床研究
一、病例选择
(一) 诊断标准
1．西医诊断标准参照第12版《实用内科学》制定的周围性面瘫诊断标准拟定：(1)可发于任何年龄，绝大多数为一侧性。有的在起病前1-2天有同侧耳区或面部的疼痛。病人往往是在清晨起床时发现闭目不全、口角歪斜，2-3天内症状最严重；(2)病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，面部被牵向健侧；(3)进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。泪点随下睑外翻而致泪液外溢。可有病侧舌前2／3味觉减退或(和)听觉过敏；(4)通常在起病后卜2周内开始恢复，大约75％的病人在几周内可基本恢复正常；(5)面神经麻痹恢复不完全者，可产生瘫痪肌的挛缩、面肌抽搐或联带运动等并发症；(6)除外急性感染性多发性神经根神经炎、腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎并发症、麻风、肿瘤、脑血管意外的其它疾病。
2．病情分级标准参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的HouseBrackmann(H-B)面神经功能评价分级系统。
(二) 纳入标准
1．符合上述诊断标准，病情分级标准在Ⅲ～Ⅵ级；
2．年龄在18-70岁之间(包括18岁和70岁)，病程在10天以内(包括10天)；
3．患者知情同意。
(三) 排除标准
1．不符合上述诊断标准和纳入标准者；
2．已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；
3．合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者等；
4．不愿意接受研究措施或其他原因不能合作者。
(四) 剔除标准
1．受试者依从性差，影响疗效评价者；
2．受试者发生严重不良事件，不宜继续治疗者；
3．因各种原因中途退出者；
4．资料不全，无法判断疗效者。
二、一般资料
本研究所有病例均来自山东中医药大学附属医院针灸科门诊，共纳入病例60例，依据就诊的先后顺序，使用Doll’s临床病例随机表将60例患者按1：1的比例分为治疗组和对照组，每组各30例病人，经过统计学处理，两组的性别、年龄、病程、病情分级等方面，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。两组患者的一般资料见表1。
三、研究方法
(一) 治疗方法 针具：统一使用苏州医疗用品有限公司生产的“华佗牌”针灸针，规格0.30x40ram(1.5寸)。体针取穴均参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》
1. 治疗组(1)取穴：腕踝针取患侧上1、上4，体针取阳白、四白、太阳、下关、颊车、地仓、风池。(2)操作：患者取仰卧位，各穴常规消毒，上1、上4针身与皮肤约成30。角刺入真皮层，刺过真皮层后，将针循纵轴向上沿皮下缓慢进针，不必捻转，不要求出现酸、麻、胀、重等针感。若出现针感，则应将针尖退至皮下重新调整。阳白向鱼腰方向刺入0.3″—0.5寸，四白、太阳直刺0.3″–0.5寸，下关直刺0.5″–1.0寸，颊车向地仓方向、地仓向颊车方向各刺入1.0″–1.2寸，风池向鼻尖方向斜No.8—,1.2寸。面部诸穴针刺得气后，行小幅度均匀提插捻转的平补平泻手法，辅以TDP照射患侧面部。留针20min，每日1次，每周治疗6天，休息1天，针刺12次为1疗程，共观察2个疗程。
2. 对照组(1)取穴：患侧阳白、四白、太阳、下关、颊车、地仓、风池、双侧合谷。(2)操作：面部诸穴针刺方法同治疗组，双侧合谷直刺0.5～1.0寸，各穴均施以与治疗组相同的平补平泻操作方法，辅以TDP照射患侧面部。留针时间、针刺频率及疗程均与治疗组相同。
(二) 观察内容
1. 参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的HouseBrackmann(H-B)面神经功能评价分级系统乜1，根据患者的症状记录针刺前、针刺第6天、第13天、第20天、第27天的病情分级，并于针刺后第27天确定最终疗效，痊愈患者同时记录痊愈天数。
2. 疗效判定标准：参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的HouseBrackmann(H-B)面神经功能评价分级系统瞳1拟定：痊愈：面部所有区域正常。显效：仔细观察可看出轻微的功能减弱，可能有轻微的联带运动；面部静止时对称，张力正常；上额运动可，眼轻用力可完全闭合，口轻微不对称。有效：有明显的功能减弱，但双侧无损害性不对称，可观察到并不严重的联带运动、挛缩和半侧面部痉挛；面部静止时张力正常；上额运动微弱，眼用力可完全闭合，口明显不对称。无效：面静止时不对称，上额无运动，眼不能完全闭合，口有轻微运动。(三)统计方法所有数据用SPSSl2.0统计软件包进行分析，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，等级资料用Ridit分析。
四、研究结果(一)两组患者疗效比较见表2及图1。
五、经Ridit分析，两组疗效无显著性差异(P>O.05)，说明两组疗效是相同的，但治疗组疗效有优于对照组的趋势。(二)两组痊愈率比较见表3。
经X2检验，两组痊愈率有非常显著性差异(P<0.01)，治疗组高于对照组。(三)两组痊愈患者治疗天数比较见表4
经t检验，两组痊愈患者治疗天数有显著性差异(P<0.05)，治疗组少于对照组。
六、典型病例 郭某，女，22岁，学生。口眼喁斜4天。患者自述因夜间感受风寒后出现面部拘紧不适，当时未予重视，4天来症状逐渐加重。证见：右侧面部不适，口角左偏，鼓腮漏气，刷牙漏水，齿颊存饭，右侧眼睑闭合不全，纳眠可，二便调。查体：右侧额纹消失，眼睑闭合不全，约漏睛2mm，Bell氏征(+)，皱额动作不能完成，鼻唇沟变浅，口角轻微下垂，人中沟偏向左侧，鼓腮漏气，示齿不能，无味觉减退及听觉过敏，无面肌痉挛，无耳后乳突部疼痛及压痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：面瘫(风寒阻络)；西医诊断：特发性面神经炎。取右侧上1和上4，配合面部常规取穴，针刺2个疗程，共23天，患者全部区域面神经功能正常，H-B分级I级。
讨论
一、祖国医学对面瘫的认识面瘫是以口、眼向一侧歪斜为主要表现的病症，祖国医学称之为“口眼喁斜”、“口唱”、“口僻”、“风口”、“喁僻”、“吊线风”等，历代医家多将其归入风门中。本病可发生于任何年龄，多见于冬季和夏季，发病急速，以一侧面部发病为多。《医学纲目·口眼喁斜》中提到：“凡半身不遂者，必口眼喁斜，亦有无半身不遂而喁斜者。”可见他所观察到的有单纯口眼喁斜而不伴偏瘫者，此即面瘫。
(一) 面瘫的病因1.外因隋·巢元方《诸病源候论·风口喁候》中说：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口蜗斜。”同时，本书《妇人杂病门·偏风口喁候》中也说：“偏风口喁，是体虚受风，风入于夹口之筋也。”《小儿杂病门·中风口喁斜僻候》中说：“小儿中风，口喁邪僻，是风入于颔颊之筋故也。”由此可见，巢氏认为面瘫可发生于任何年龄，但其病因均为在外之风邪入于面颊部的经筋所致，临床多见风中夹寒或夹热。2.内因金元时期以后，许多医家对外风入侵的理论提出了不同的看法。如清·林佩琴《类证治裁》中说：“口眼喁僻，因血液衰涸，不能荣润筋脉。”明·楼英《医学纲目·口眼喁斜》中说：“口眼蜗斜者，多属胃土，……多属胃土有痰。”上述两位医家论述的是面瘫的内因。临床上经常见到，劳作过度、机体正气不足，或体质素虚、气血两亏，以及妇人新产失血，小儿元气未充，均多易发面瘫。其余如心火暴盛、肝肾不足、湿痰生热、肝阳上亢、气虚血瘀等所谓类中风症者，也往往可以导致面瘫的发生。
(二) 面瘫的病机及病位1.面瘫的病机中医学认为，本病是由正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻而发生。正如《诸病源候论·偏风口喁候》中说：“偏风口喁，是体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口僻也。”《灵枢·经筋》中也说：“卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒，则急引颊移口；有热，则筋驰纵缓不胜收，故僻。”可见古人多认为本病是由络脉空虚受风而得。但有感受风寒、风热的不同，风痰瘀血阻滞脉络亦能导致口僻。2.面瘫的病位《灵枢经》认为，面瘫的发病与经脉和经筋有关。《灵枢·经脉》中说：“大肠手阳明之脉……入下齿中，还出挟口，交人中，左至右，右之左，上挟鼻孔”“胃足阳明之脉，起子鼻。交颏中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，还唇，下交承浆，却寻颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人……”《灵枢·经筋》中也说：“足太阳之筋，……其支者，为目上网，下结于顺……”“足少阳之筋，……循耳后，上额角，交巅上，下走颔上结于螟……”“足阳明之筋，……上颈，上挟口，合于烦，下结于鼻，上合于太阳，太阳为目上网，阳明为目下网……”“手太阳之筋，……其支者，入耳中；直者，出耳上，下结于颔，上属目外眦。”“手阳明之筋，……其支者，上颊结于顺……”根据以上经脉与经筋的循行部位，《灵枢》最后总结道：“胃足阳明之脉，……是主血所生病者……口蜗唇胗……”“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴萎不用。……足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视。”
二、现代医学对特发性面神经炎的认识
(一) 面神经的解剖面神经含有躯体运动纤维、内脏感觉纤维和内脏运动纤维。躯体运动纤维占面神经纤维的大部分，起自脑桥的面神经核。面神经自延髓脑桥之间的沟外侧部出脑，与前庭蜗神经同行，经内耳门进入内耳道，自内耳道底穿骨壁进入颞骨的面神经管内，呈弓形向下出茎乳孔，入腮腺，分支交织成丛，由丛发出分支，呈扇形分布于面肌。面神经在面神经管内发出三条分支：一条是鼓索，是面神经出茎乳孔之前发出的分支。它反行向上进入鼓室，然后又从鼓室传出加入舌神经。鼓索含有副交感纤维和味觉纤维。其副交感纤维起自脑桥上泌涎核，随躯体运动纤维进入面神经管内，再经鼓索加入舌神经，在下颌下腺深面的上方离开舌神经，进入下颌下神经，在节内换元后，分布至下颌下腺和舌下腺。其味觉纤维起于膝状神经节内的假单极神经元，其中枢突进入脑内终于孤束核的上端；周围突进入面神经管，与上述副交感纤维一起进入鼓索加入舌神经，分布至舌前2／3粘膜的味蕾，司味觉。另一条是岩大神经，是面神经在膝状神经节处发出的分支。它含有副交感纤维，也起自上泌涎核，进入面神经管不久即穿颞骨，至翼腭神经节(在蝶骨与上颌骨之间的翼腭窝内)，在节内换神经元后，节后纤维经三叉神经的分支颧神经及其与泪腺之间的交通支等分布至泪腺及鼻腔粘膜腺。镫骨肌支为最小分支，发白面神经管内的面神经上段，其功能是依听刺激的强弱，反馈性的调节镫骨肌的收缩，借以防止过听。同时，面神经的血液供应来自于颈外动脉和椎动脉系统，由内听动脉、脑膜中动脉等分支供应。
(二) 病因及病机特发性面神经炎的发病机制迄今尚未明确。可能与下列因素有关：1.外部环境因素：多数患者有面部受冷风吹袭以及寒冷刺激的经验，现代医学认为寒冷刺激可以导致面部微小血管痉挛，从而使面神经供血供氧不足，出现缺血水肿，进而压迫面神经，出现面神经麻痹的症状。2.病毒感染：病毒原性学说是目前广泛接受的学说。近年来，对本病病因的探索主要在于本病与病毒感染的关系。但是，现代医学一直未分离出病毒。目前认为，I型单纯疱疹性病毒是引起特发性面神经炎的主要病毒。其次与带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、轮状病毒等感染均有关。3.血管内皮素一1(Endothelin.1，ET-1)异常增高：血管内皮素是由21个氨基酸组成的多肽物质，主要来源于血管内皮细胞，对不同部位的血管都有强大的缩血管作用，是目前己知的作用最强的血管收缩物质。采用放射免疫分析法测定特发性面神经炎患者的血浆ET水平明显高于正常人。研究表明，内皮素可能具有损伤面神经循环引起微循环障碍的作用，由于继发性缺血而导致周围性面瘫。因此，ET-1水平可能将作为判断患者预后的一个有用指标。4.类固醇激素因素：妊娠期周围性面瘫也较常见，但并非由孕期水肿致面神经在骨管内被动受压所致。孕期激素变化可能是孕期神经系统发病率增高重要原因。现代医学证明，妊娠期特发性面神经炎发病率增高是由血中雌二醇水平增高，通过对中枢神经系统去甲肾上腺素受体的影响，引起脑干局部缺血，降低神经突触的传递效率所致而成。5.机体自主神经功能紊乱：机体处于疲劳、恼怒或应激状态下易诱发本病。
三、针刺治疗特发性面神经炎的临床研究近况
(一) 毫针 毫针针刺是针灸临床上最常使用的治疗方法，其刺法多样、效果肯定，临床研究也较多。在面瘫的治疗实践中，在常规针刺的基础上，很多临床医生总结和发明了许多行之有效的针刺方法。王舒等观察“经筋刺法”治疗50例周围性面神经麻痹患者的疗效，并与对照组30例进行比较。结果表明经筋组愈显率为92％，对照组则为60％，“经筋刺法”组疗效明显优于对照组(P<0.01)；两组病程、面神经病损程度与疗效的关系比较提示“经筋刺法”对于病程在30天以内或轻、中度面神经病损患者，愈显率达95％以上。胡琪祥运用齐刺法治疗风寒型周围性面瘫，取患侧阳白透鱼腰、地仓透颊车，用齐刺法；再取患侧下关、颧髂、四白，健侧合谷，双侧风池，双侧足三里，单针刺。每次留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔1—2天，治疗2个疗程后，60例患者中治愈44例，有效14例，未愈2例，总有效率为96.7％，治愈率为73.3％。李素仁采用扇形透刺法治疗200例面瘫患者，具体操作是在每穴刺入三针，呈扇形分别向其它穴位透刺。印堂三针分别向鼻正中、睛明、鱼腰透刺，阳白穴向鱼头、鱼腰、鱼尾透刺，太阳穴向角孙、下关、颧髂透刺，颊车穴向颧髂、地仓、大迎透刺，地仓穴向迎香、颊车、承浆透刺。进针得气后留针30分钟，每隔10分钟行针1次，每目1次，10次为1疗程，临床应用疗效满意。另外尚有拔河对刺法配合颊粘膜内放血法、半刺法、解结针法、双针十字交叉透刺滞针牵拉法等各具特色的针刺方法。同时，在常规取穴的基础上，许多的经验效穴也被广泛地采用。上述经验效穴在临床均取得了一定的疗效。
(二) 电针目前在临床上，有医者在使用电针治疗面瘫的同时，也用来诊断面瘫及预测面瘫的预后，然而诸家对电针作用的认识并不一致。赵清燕取牵正、地仓二穴，针刺后用连续波连接二穴，观察面部肌群的收缩情况来判断面瘫的预后，结果发现电针在治疗面瘫的同时可以预测预后，简单、安全、经济，值得推广。朱海林也认为电针是治疗面瘫最有效的方法，但使用不当会起到一定的副作用，影响到治疗效果。因此使用电针时用电量要小，频率要高，即小而快的电流，随着病程的延长，用电量逐渐增大，频率减低。电针的连接一般一端接在一个透穴上，一端接在一个直刺穴上，如地仓透颊车和下关。其它及综合疗法在毫针及电针治疗以外，临床上还有很多其它的治疗方法。如蜂针、皮内针、芒针、三棱针点刺、梅花针、火针、腕踝针等，均取得了一定的临床疗效。而对于综合疗法治疗面瘫疗效的优劣，目前争议甚多，一者缺乏一个标准的综合治疗方案，二者综合疗法相比常规针刺是否疗效更佳尚存在一定的分歧。
四、腕踝针临床应用研究近况
(一) 痛症 痛症是临床上腕踝针应用比较多的病症，其作用机制虽不能完全阐明，但疗效值得肯定。临床上曾有人将腕踝针与药物、腕踝针与常规针刺治疗痛症的疗效相对比，腕踝针均显示出一定的优势。李良平等将120例偏头痛患者分为两组，观察组80例，用电针透刺配合腕踝针治疗，取双侧上4和上5，每日1次；对照组40例，口服双氯芬酸片，每次25mg，每日3次。治疗1个月后，两组无论是发作频度、持续时间还是疼痛程度均低于治疗前(P<0.01)。观察组治疗结束后3个月、6个月的发作频度、持续时间、疼痛程度都保持较好，均低于治疗前(P<0.01)。治疗后6个月，观察组头痛发作情况明显好于对照组(P<0.01)。熊秀蓉等上5并配合推拿治疗，对照组口服西药治疗，治疗10天后，治疗组总有效率为100％，对照组为65.22％，2组比较有非常显著差异(P<0.01)。林凌峰等运用患侧上5、上6治疗枕神经痛35例，隔日1次，5次为一疗程，休息3-5天，进行第2疗程。对照组32例口服卡马西平，每次l00mg，每日3次，连续服用10天为一疗程，休息3-5天，进行第2疗程。2个疗程治疗后，治疗组总有效率88.6％，对照组总有效率71.9％，腕踝针治疗组与对照组的疗效差异有显著性意义(P<0.05)。
(二) 神经精神类疾病李良平用腕踝针治疗周围性面瘫40例，并与常规针刺法治疗的30例对照。结果表明，两组的疗效及治疗天数差异无显著意义(P>0.05)，但两组在治疗次数与疗效的关系上差异有非常显著意义(P<O.005)。张滨农等用腕踝针治疗股外侧皮神经炎50例，取下4、下5，留针1～2小时，每日1次，6次1疗程，疗程间休息一天。治疗4个疗程后观察疗效并统计结果，其中治愈39例(78％)，有效10例(20％)，无效1例(2％)，总有效率98％。叶晓翔用腕踝针治疗中风后遗症58例，针患侧上2、4、5和下2、4、5，留针3天，5次1疗程，4个疗程后判断疗效。58例患者中基本治愈32例(55.2％)，好转26例(44.8％)。
五、选穴依据
(一) 上1、上4的选穴依据上1位于小指侧的尺骨缘与尺侧腕屈肌腱间的凹陷处，腕横纹上约两横指。上4位于拇指侧的桡骨内外缘之间，腕横纹上约两横指。根据腕踝针的理论，人体体表可以分为6个纵区和上下两段。1区指从前正中线开始，向左、右各旁开1.5同身寸所形成的区域，分别称之为左1区和右1区。4区指腋中线至腋后线之间所形成的左右对称的体表区域。同时，以胸骨末端和两侧肋弓的交接处为中心，划一条环绕身体的水平线称横膈线。横膈线以上各区叫做上1区到上6区，以下各区叫做下l区到下6区。头面部的上1区是前正中线至以眼眶外缘为垂直线之间的区域，包括前额、眼、鼻、唇、前牙、舌、咽喉、扁桃体、颏。特发性面神经炎面部的主要症状都集中在此区。头面部的上4区在前后面交界处，指白头顶经耳向下至颈的区域。特发性面神经炎耳后的压痛点位于此区，而且，面神经管和茎乳孔的体表投影也在此区。根据腕踝针疗法的取穴原则，特发性面神经炎取患侧的上1和上4。
(二) 体针的选穴依据体针的选穴参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》制定。中医学认为，劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现喁僻。周围性面瘫包括眼部和口颊部筋肉症状，由于足太阳经筋为“目上网”，足阳明经筋为“目下网”，故眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致；口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，因此，口瞩主要是上述三条经筋功能失调所致。所以，临床取穴也以上述经脉腧穴为主，取患侧阳白、四白、太阳、下关、颊车、地仓、风池和双侧合谷。
六、结果探讨
(一) 结果分析 观察结果显示：治疗组与对照组总有效率没有明显差异。但是，痊愈率方面治疗组明显高于对照组，而且痊愈患者中治疗组的治疗天数也少于对照组。综合以上结果说明：腕踝针和体针相结合治疗特发性面神经炎，可以显著提高患者的痊愈率，并明显减少痊愈患者的治疗天数。但是，两组总有效率无显著性差异，总疗效基本相同。
(二) 机理探讨 现代研究表明：特发性面神经炎多是面神经因急性炎症发生面肌运动麻痹，可能与病毒感染有关，炎症使供应神经的血管先因刺激发生痉挛、缺血、水肿，又因受周围狭长骨质面神经管所限，使神经受压而加重病变。腕踝针治疗机制可能是皮下针刺通过低级中枢神经末梢的传导引起病灶部位的解痉，改善血循环，使症状缓解或消除。目前，为大多数医家所接受的腕踝针作用机制是神经反射调整观。众所周知，神经反射是由反射弧完成的。反射弧由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器5个基本部分组成。其中最复杂的是神经中枢，它统帅着神经功能活动的调节，使各种体内外因素引起的生态失调恢复平衡，从而维持生命的存在。一切活组织和机体都具有对刺激产生反应的特性，神经纤维对刺激的反应是产生神经冲动和由此引起的快速传导。
对特发性面神经炎而言，腕踝针的针刺部位虽远离病灶，但针刺使皮肤感受器所产生的电位差冲动，沿神经纤维传向大脑皮层的过程中，要经过各级神经中枢的调整作用。这种调整作用在正常区域不发生，因此不出现感觉，但病灶部位的组织感觉阈降低，对传入的冲动敏感性增强就产生了感觉，经过调整使针刺引起的弱冲动引起强反应，使供应面神经的血管痉挛解除，血循环恢复，水肿减轻，神经功能逐渐恢复正常。
身体分纵区是腕踝针的特点之一，是通过使小电极在腕及踝部一圈划动，用微弱电刺激作用于皮肤表面，观察其对身体各部症状的疗效反应过程中发现的。30年来的针刺实践进一步验证了这种分区的可靠性。但是，身体的这种分区用已知的神经排列不能完全解释，与经络走向也不完全符合。但从临床看，区与点的对应关系确实存在，其原理尚不明确，有待进一步研究。
