血管外科领域临床上各种新的疗法及技术手段不断涌现，如何在循证医学时代推陈出新，是临床医生所关心的热点话题。
How I Do It [内外兼修 彰显精彩]，是一个汇聚匠心，对治疗技术无限追求的血管外科医生手术病例展示项目。无论是基层病例、疑难杂症、创新病例乃至失败案例，均与广大同道共同分享治疗的科学与艺术。
本期How I Do It 为大家分享由常州市一血管外科团队带来的经肱动脉入路使用震波导管预处理股浅动脉重度钙化狭窄病例分享。欢迎大家阅读学习、交流探讨！
股动脉入路无疑是目前下肢动脉介入治疗最常见的入路。股动脉穿刺相对容易、止血方便，并发症发生率低。尤其是右股动脉入路，允许介入医生到达几乎所有动脉病变所在。但当下肢动脉入路无法作为首选路径时，低位肱动脉入路为介入操作提供了一个安全的选择。目前除冠脉介入外，下肢动脉介入治疗采用肱动脉入路适应症多为主髂动脉闭塞或严重病变，近期股动脉手术，股动脉假性动脉瘤或血肿，感染或剥脱的腹股沟区域，操作者的偏好（尤其是内脏动脉介入）或使用需要同时进入多个支架的支架移植物。上肢入路的主要优点是顺血流方向有利于进入内脏动脉。1
为避免引起神经损伤或血肿压迫等并发症带来的后遗症，从腋动脉穿刺到到高位肱动脉入路的摸索，大量研究证明低位肱动脉入路在下肢动脉介入治疗的应用中相对安全，亦便于止血。左肱动脉又因为解剖优势无需干预颈总动脉而成为上肢动脉入路的首选。经过在 2004 年一项主要由介入放射科医师进行的 2250 例低位肱动脉导管介入术的研究中，Chatzioannou 等人报告了 99.52% 的技术成功率和 0.44% 的主要并发症。2在 2009 年一项由血管外科医生对 323 例经肱动脉介入治疗研究中Alvarez-Tostado等人3 报告了 99.6% 的技术成功率和 6.5% 的部位相关并发症，主要为需外科干预的穿刺部位假性动脉瘤。
病例情况
性别：男
年龄：73
主诉：左下肢间跛3年，加重半年
既往史：高血压（10余年）
专科查体：双足皮色正常，左足皮温稍凉，双侧股动脉搏动可扪及；双侧腘动脉、足背及胫后动脉未扪及。右侧股、腘动脉搏动正常；右足背动脉未扪及。
辅助检查：
ABI：右 0.48；左 0.33
Rutherford分级：3级
术前CTA：双下肢ASO
入院诊断：
-
下肢动脉硬化闭塞症
-
颈动脉狭窄
-
椎动脉狭窄术后
病例特点
该患者全身血管钙化严重，CTA提示双侧股动脉狭窄闭塞，计划行左肱动脉穿刺入路，行左下肢动脉造影。注意术中术后穿刺点出血风险。
治疗方案及策略制定
CTA提示双侧股动脉狭窄闭塞，计划行左肱动脉穿刺入路，行左下肢动脉造影+左股浅动脉球囊扩张（被药物球囊、支架置入）
拟用手术器械及药物使用
手术器械：
6Fr长鞘、PT2导丝、v18 导丝、单弯导管、股浅动脉预扩张球囊（ZENFLOW
3.0*200mm）、股浅段药物涂层球囊（先瑞达 Orchid 5.0*300mm）、苏州中荟医疗C-Wave®外周震波导管系统(震波发生器、5.0*60mm震波导管、5.5*60mm震波导管)。
药物使用：
β-受体阻滞剂、CCB控制血压
术中肝素钠注射液全身肝素化
术后低分子肝素抗凝
手术过程
1 病人摆位：仰卧位
2 入路准备：碘伏消毒左上肢皮肤，铺无菌手术单。左前臂纵行切开约2.5cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露肱动脉，游离约1cm段，吊带悬吊，穿刺肱动脉，置入6Fr长鞘。使用泥鳅导丝及Pigtail 导管置入至腹主动脉造影。
3 术前造影：
腹主动脉未见明显狭窄，右侧髂外动脉重度狭窄，右股动脉闭塞。左髂外动脉通畅，股总动脉重度狭窄。左侧股浅动脉开口闭塞，股浅近段及中段管腔重度狭窄，远端通畅，管腔重度钙化。腘动脉通畅，胫前动脉闭塞，胫腓干、腓动脉及胫后动脉通畅。
4 手术过程
更换超硬交换导丝，重新置入“翻山”长鞘，单弯导管、.14导丝配合通过股浅闭塞段，置入PTA球囊（ZENFLOW 3.0*200mm）由远及近依次对股浅动脉段、股总动脉病变进行预扩张，造影证实股动脉狭窄闭塞段恢复血流。
根据近端及远端参考靶血管直径分别选择选择震波导管5.0*.mm、5.5*60mm依次扩张股浅开口及股浅中远段病变处，工作压力4atm下平均使用震波周期：1个（脉冲发放30次）。复查造影，管腔获得满意，局部可见A型夹层（图）。
股浅开口处4atm下5.5*60mm球囊初始形态与震波后形态对比
股浅中段钙化最重处4atm下5.0*60mm球囊初始形态与震波后形态对比
置入先瑞达Orchid 5.0*300mm药涂球囊覆盖股浅病变狭窄闭塞段进行治疗（6atm，180s），复查造影，管腔血流通畅，残余狭窄＜30%，未见限流性夹层产生，远端流出道通畅。
泥鳅导丝配合单弯导管选入左股深动脉，交换Stiff 导丝，对股深动脉进行球囊扩张及药球扩张治疗，再次造影，股深动脉显影良好，无限流性夹层。
随访需求及医嘱
1. 出院带药：拜阿司匹林 1片 qd；泰嘉（氯吡格雷）3片 qd
2. 积极控制血压
3. 适当活动锻炼，注意休息，加强营养
手术总结
本例病变患者双侧股总动脉重度狭窄闭塞，股浅动脉管腔重度钙化，肱动脉作为首选入路体现了其在外周血管复杂病变治疗时的优势与安全性。经肱动脉使用震波导管顺行对股浅动脉进行管腔准备操作简便、安全。术前结合患者身高及术中使用鞘管长度进行预估判断震波导管长度合适，但适当延长震波导管可更灵活应对未来复杂病变的入路选择需求。
专家介绍
朱云峰 教授
主任医师、硕士生导师；常州市第一人民医院血管外科主任；江苏省医学会血管外科学分会副主任委员；中国医师协会血管外科医师分会委员；江苏省医学会血管外科学分会静脉疾病学组组长；国际血管联盟中国分部非血栓性静脉疾病专家委员会副主任委员；美国血管外科学会委员；中华医学会医学工程分会血管与组织工程学组委员；国际静脉联盟中国静脉学会委员。
产品介绍
苏州中荟医疗C-Wave®外周震波导管系统由震波导管、尾线及震波发生器组成。
参考文献：
1. Sos TA: Upper extremity access for renal artery stenting: Radial, brachial and axillary access: How to do them safely and pitfalls to avoid. J Cardiovasc Surg (Torino) 51:741-746, 2010
2. Chatziioannou A, Ladopoulos C, Mourikis D, et al: Complications of lower-extremity outpatient arteriography via low brachial artery. Cardiovasc Intervent Radiol 27:31-34, 2004
3. Alvarez-Tostado JA, Moise MA, Bena JF, et al: The brachial artery: A critical access for endovascular procedures. J Vasc Surg 49:378-385, 2009 [discussion 385]
往期回顾
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