导语
血流导向密网支架在治疗复杂颅内动脉瘤时，会遇到置入流程复杂，装置输送及打开困难等问题。
全新FRED®血流导向密网支架采用独特的混合编织技术，兼容27/21系统微导管输送。为简化血流导向密网支架置入流程，打破血流导向应用局限，提供新思路。
本期病例
患者
基本信息
患者68岁，女性。
主诉：头晕2周，MRA发现左侧后交通动脉分叶状动脉瘤，脉络膜前动脉起始部小动脉瘤。
查体：神清语明，神经系统查体未见明显异常。
造影测量
术中DSA造影：8F动脉鞘置入，单弯导管行脑动脉造影。
术中造影DSA 3D工作角度：
术中左侧颈内动脉正位DSA：
术中左侧颈内动脉侧位DSA：
术中左侧颈内动脉旋转造影：
左侧颈内动脉3D造影重建后测量。
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近端后交通动脉动脉瘤宽度为4.5mm，远端脉络膜前动脉动脉瘤宽度1.6mm；
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远端血管直径3.2mm，近端血管直径4.5mm，A1起始部至床突平直段起始部长度11.8mm。
术前情况
诊断：
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左侧后交通动脉瘤；
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高血压；
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陈旧性脑梗；
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子宫肌瘤术后。
术前术后抗板准备：
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术前双抗常规准备5天，血小板功能检测达标。
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术后口服双抗6个月后改单抗继续服药，12个月后复查DSA视情况调整。
术前讨论
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患者后交通及脉络膜前动脉动脉瘤，后交通动脉瘤位于后交通动脉起始部，成分叶状，形态不规则，考虑破裂风险高，有治疗必要性；
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方案可考虑支架辅助弹簧圈或密网支架结合弹簧圈栓塞，患者为串联动脉瘤，密网支架似乎更加合适选择；
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后交通动脉自瘤颈发出，单纯密网支架置入动脉瘤不愈合概率高，填入弹簧圈促进动脉瘤愈合为更佳选择；
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后交通及脉络膜前动脉动脉瘤，密网支架释放位置不可避免覆盖A1起始部，正位造影可见前交通开放，对侧A1可见，故覆盖同侧A1起始部安全可行，大脑前动脉缺血风险较低；虽然覆盖大脑前动脉缺血风险低，但是尽量做到精准稳定释放至颈内动脉末端为最佳。但是该患者颈内动脉末段成角走行、且脉前动脉瘤距末端距离近，对于密网支架远端释放后的精准铆定能力要求高。
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综合考虑患者具体病情、动脉瘤位置、大小及形态，最终决定实施FRED® 血流导向密网支架辅助弹簧圈置入术，FRED®外层支架远端打开后，铆定能力强，不易移位，更适合此类解剖形态。根据术前测量结果选择FRED®血流导向密网支架 4.5mm×18mm。
选择材料
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6F 输送导管
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6F 115cm 中间导管
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Synchro 14 200cm微导丝
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Echelon 10（45°）弹簧圈微导管
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Headway™ 27 156cm 支架微导管
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FRED® 血流导向密网支架 4.5mm×18mm
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弹簧圈两枚4.0mm×8cm，2.0mm×3cm
手术过程
遵循标准血管造影流程，获取血管通路，并执行诊断性血管造影，详细记录动脉瘤及载瘤血管情况，精确测定血管直径。
在泥鳅导丝引导下，精准置入输送导管至左侧颈内动脉C1段，6F 115cm中间导管到位海绵窦段。
将Headway™ 27 156cm微导管在Synchro 14微导丝导引下到位左侧大脑中动脉M1段，将塑形后的Echelon 10微导管在Synchro 14微导丝引导下精准放置于后交通动脉瘤瘤腔内，随后安全移除微导丝。
Echelon 10填塞微导管到位过程：
经Echelon 10微导管输送4×8成篮圈，圈丝出头成一个袢提高弹簧圈微导管的支撑力，随后经Headway™ 27释放FRED®血流导向密网支架，支架远端不透射线标记定位于计划锚定区以远2-3。
FRED®无效段扩口在推出微导管后即刻打开，双层编织设计提供稳定的铆定力，头端不易短缩。因此采用原位释放，在颈内动脉末端的M1开口处释放支架。
FRED®头端原位释放过程：
采用平衡释放，稳住支架头端，缓慢回撤微导管。观察到FRED®血流导向密网支架自膨打开且贴壁。
过弯时注意降低系统张力，在回撤微导管的过程中为FRED®提供自膨空间。观察到FRED®自膨打开后，轻推支架保证贴壁良好。
确定支架各段完全贴壁后，解脱支架。
经Echelon 10微导管填入弹簧圈4mm×8mm及2mm×3mm共2枚。
术后影像
远端密网的位置精准无移位，支架贴壁良好，弹簧圈位置良好。
术后正侧位造影。
术者体会
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如果拟处理的病变对支架远端铆定精准释放的要求高，FRED®血流导向密网支架是首选。末端有无效段2mm/3mm的扩口设计，可以确保锚定稳定，同时避免覆盖重要的血管分支。
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原位释放技术，支架体部打开更容易，无需反复推拉，关键操作是要注意回撤微导管的同时轻微地推进输送导丝。外层支架头端打开铆定后，内层密网头端位置精准稳定，不易回缩移位，这是FRED®血流导向密网支架的优势。
术者简介
刘健
■首都医科大学附属北京天坛医院
主任医师，副教授，博士、硕士研究生导师。
首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病3病区，主要从事脑血管病介入诊疗工作。自2010年开始在北京市神经外科研究所进行颅内动脉瘤的血流动力学研究。
近五年主持国家、省市、局级科研课题4项，参与科研课题5项；以第二发明人获得授权发明专利2项，以第一发明人获得授权实用新型专利1项，另有9项专利申请处于实质审查阶段，3项发明专利完成了转让许可。作为第一作者或责任通讯作者发表SCI论文25篇，影响因子共计85.04分。2016年科技部创新人才推进计划重点领域创新团队——出血性脑血管血管内治疗创新团队的核心成员。获得2021年首都医科大学科学技术奖二等奖（第四完成人）。
王宁
■民航总医院
副主任医师，民航总医院血管介入科副主任。
毕业于同济医科大学临床医学专业，核心期刊发表论文十余篇。精通影像诊断及血管介入治疗。从业以来，独立完成各种介入手术近8000例，包括神经介入：急性脑卒中机械取栓、颅内血管成形及动脉内溶栓术；颅内、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄腔内成形术。外周动脉狭窄腔内成形；大动脉夹层、溃疡、壁间血肿、腹主动脉瘤腔内隔绝术；良恶性肿瘤介入治疗：肝癌、肺癌、膀胱癌、宫颈癌介入栓塞及化疗；下肢静脉血栓、肺栓塞介入治疗；急诊各种出血、咯血介入治疗；超声及CT导引下介入治疗等。
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