术者简介
术者：但毕堂
武汉大学中南医院
武汉大学中南医院神经内科副主任医师，脑血管病与神经介入亚专业组组长，中共党员，参加工作近20年。
任中国卒中学会神经介入分会青年委员，中国研究型医院学会神经病学专委员会经桡神经介入协作组副组长，湖北省脑血管病防治学会理事，湖北省脑血管病防治学会神经介入专业委员会常务委员，湖北省神经病学分会神经介入学组委员，湖北省脑血管病防治学会心源性卒中专委会副主任委员，武汉市医疗损害鉴定专家委员会委员等。
擅长尤其擅长脑血管病的介入诊断及治疗；在急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗、动静脉溶栓的桥接治疗及机械取栓治疗；颅内外动脉慢性闭塞开通的介入治疗；脑静脉系统疾病、脑动脉瘤的介入治疗领域积累了丰富的经验。
以第一负责人主持国家级课题一项，省级课题2项。在国内外核心期刊发表论文近20余篇，其中发表SCI论文5篇。参编神经病学论著1部。
术者：张磊
武汉大学中南医院
博士，武汉大学中南医院 神经内科副主任医师，亚专业方向：缺血性脑血管病神经介入治疗、神经重症和痴呆。
任中国老年保健协会心脑血管疾病防治新技术应用分会委员，中国老年医学学会认知障碍分会青年委员，湖北省脑血管病防治学会神经重症专业委员会委员、秘书，湖北省脑血管病防治学会卒中质量控制与持续改进专业委员会委员，武汉医学会神经病学分会神经重症学组委员，武汉医学会第一届神经血管介入分会委员。
主持1项国家自然科学青年基金项目，参与多项国家和省自然科学基金项目。
术者：王新宇
湖北省钟祥市中医院
住院医师，湖北省钟祥市中医院 脑病一区。
学会任职及进修经历：武汉大学中南医院神经内科脑血管病与神经介入亚专业进修学习。
擅长脑血管疾病诊治（急性缺血性脑卒中机械取栓、颈动脉/椎动脉/锁骨下动脉/肾动脉等血管内狭窄的介入治疗、脑血管造影等）、下肢静脉血栓的诊治（腔静脉滤器植入、下肢静脉血栓抽吸及支架植入等）以及癫痫、帕金森病、眩晕、头痛等神经内科疾病的诊断及治疗。
病例一
病例和治疗过程
基本信息：女性，57岁。
主诉：被发现言语不清伴右侧肢体无力20小时。
入院查体：T36.8 ℃，HR70次/分，R20次/分，BP130/80 mmhg，SpO2 99%，平车推入，神志模糊，双肺呼吸音稍粗糙，心律齐，未闻及明显心脏杂音。专科查体：神志模糊，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合；颈软，四肢肌张力可，左侧肌力可，右侧上肢0级，右下肢3级，腱反射等称，右下肢病理征阳性。
既往病史：有高脂血症病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认心脏病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。否认吸烟饮酒史。否认家族病史。
术前影像
左侧颈内动脉C1段夹层。
术前讨论
术前诊断：
-
脑梗死；
2.左侧颈内动脉C1段夹层；
3.高脂血症。
手术策略：
拟行：左侧颈内C1段球囊扩张术+左侧颈内动脉C1支架植入术。
风险：术中、术后高灌注风险，术中血栓逃逸远端栓塞、急性或亚急性支架内血栓形成。
手术材料
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通路：8F Guiding、6F Guiding、6F 115cm中天中间导管
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微导丝：0.014in×300cm、Synchro 0.014in×300cm PT
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微导管：SL-10微导管
-
球囊：Spacewin 3mm×12mm、Sterling 3mm×30mm
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支架：WALLSTENT 7mm×40mm、 PRECISE 8mm×40mm
治疗过程
患者取平卧位，常规消毒铺巾，在右侧股动脉处以2%利多卡因5ml局部麻醉，seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺并置8F动脉鞘成功，建立4套灌注系统。上通路。全身肝素化。左侧股动脉穿刺置8F股动脉鞘。经过右侧鞘，单弯造影管选择左侧颈总动脉，侧位路图，0.035in×260mm超滑泥鳅导丝超选左侧颈外动脉，退出单弯导管，保留导丝，多功能导管和8F Guiding接盐水灌注，同轴长交换进入，Guiding头端到达左侧颈总分叉下1厘米。退出多功能导管和泥鳅导丝。 6F Guiding经过左侧鞘也超选进入左颈总动脉，6F Guiding头端到达左侧颈总分叉下1厘米。侧位放大路图下，SL-10微导管再接灌注，在Synchro（0.014in×300cm）微导丝引导下，经过6F Guiding进入左鞘，微导丝小心通过病变，到达颈内动脉C5段，微导管跟进，退出Synchro微导丝，微导管回血确认真腔，更换PT微导丝，退出微导管，保留微导丝。将6F 115cm中天中间导管，SL-10微导管分别接灌注，二者同轴，在Synchro（0.014in×300cm）微导丝引导下，经过右鞘8FGuiding到达颈内夹层病变下端，微导丝小心通过病变，到达颈内动脉C5段，微导管跟进，退出微导丝，微导管回血确认真腔，再进Synchro（0.014in×300cm）微导丝，退出微导管，保留微导丝。Spacewin 3mm×12mm颅内球囊扩张导管,通过PT导丝快交进入颅内，到达颈内动脉海绵窦段水平部。波士顿科学Sterling 3mm×30mm球囊通过Synchro微导丝快交进入，定位在夹层处。Spacewin 3mm×12mm颅内球囊扩张导管以0.5atm/s速度扩张至5个大气压，球囊扩张后阻断血流。波士顿科学Sterling 3mm×30mm球囊以1atm/s速度扩张至8个标准大气压，扩张夹层狭窄部位后马上球囊泄压，同时，中间导管上行到Spacewin 3mm×12mm颅内球囊近端，负压抽吸2次未抽出血凝块等异物。波士顿科学Sterling 3mm×30mm球囊连同Synchro微导丝一起撤出体外。Spacewin 3mm×12mm颅内球囊扩张导管泄压，替罗非班6毫升稀释后经中间导管推入。颈内动脉造影见各分支通畅未见血管丢失。
波士顿科学WALLSTENT 7mm×40mm颈动脉支架沿6F中间进去，再次造影将颈动脉支架定位好完全覆盖病变，释放支架。造影见病变血管恢复正常形态，支架近心端的颈内动脉扭曲成角。再取Cordis PRECISE 8mm×40mm颈动脉支架植入，中间头端定位于WALLSTENT支架内与其套叠，支架尾端定位于颈总动脉。再次造影见支架完全打开并贴壁良好。颈内动脉造影见各分支通畅未见血管丢失，正向血流mTICI3级，退出微导丝、中间导管及Guiding。
Wallstent 支架置入后侧位及正位造影
第二枚支架植入后侧位及正位造影
术后即刻影像。
预后情况
半年后复查头颈部CTA：
病例二
病例和治疗过程
基本信息：女性，29岁。
主诉：右侧肢体乏力伴吐词不清10小时加重1小时。
入院查体：BP122/68mmhg，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显心脏杂音。专科查体：神清，言语不清，双侧额纹等称，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射存在，双侧向左侧凝视，无眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏；颈软，粗查浅、深感觉正常，右上肢肌力1级，右下肢肌力2-级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常，右侧病理征阳性，共济运动正常，克氏征布氏征阴性，NIHSS评分13分。
既往病史：颈椎病史，发病前半月行颈部按摩，2天前颈部疼痛加重，否认高血压病史、糖尿病史、高血脂病史、心脏病史及既往卒中史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。否认家族病史。
术前影像
左侧颈内动脉C1段夹层性闭塞，左侧大脑中动脉闭塞。
术前讨论
术前诊断：
-
脑梗死；
2.左侧颈内动脉C1段夹层。
手术策略：
拟行：左侧颈内C1段球囊扩张术+左侧颈内动脉C1支架植入术。
风险：术中、术后高灌注风险，术中血栓逃逸远端栓塞、急性或亚急性支架内血栓形成。
手术材料
-
通路：8F Guiding、6F 115cm中天中间导管
-
微导丝：0.014in×300cm Synchro、0.014in×300cm PT
-
微导管：SL-10微导管
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球囊：瑞康通2mm×9mm
-
支架：WALLSTENT 7mm×40mm、 PRECISE 8mm×40mm
治疗过程
患者平卧位，常规消毒铺巾，在右侧股动脉处以2%利多卡因5ml局部麻醉，seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺并置8F动脉鞘成功。再同法置左侧股动脉8F鞘。 8F Guiding和5F多功能导管均接灌注并同轴，在0.035in泥鳅导丝引导下上行至左颈颈总动脉分叉部。撤出泥鳅导丝。SL-10微导管头端塑形，0.014in Synchro 300cm微导丝头端塑小”J”“形。微导管在微导丝引导下进入多功能导管。路图下，微导丝引导微导管到达左侧大脑中动脉M4。
SL-10微导管和多功能导管先后退出，保留微导丝。125cm 6F中天中间导管头端塑形并接灌注，通过微导丝长交换进入颅内。中间导管上行至C1平颈1椎体水平时，明显阻力无法通过。取瑞康通医疗2mm×9mm球囊扩张导管,通过微导丝快交进入颅内，在颈内动脉狭窄部位充盈球囊扩张狭窄部位，球囊泄压同时辅助中间导管通过，中间导管上行至颈动脉C3，撤出球囊。中间导管抽吸未抽出血凝块物质，中间导管继续上行至大脑中M1中段。中间通路导管关滴注，用50毫升注射器负压抽吸2次，抽出少量血性泡沫，一边后退中间导管，一边负压抽吸，中间导管后退到颈内动脉末端时，血流通畅，抽出较多黑色血凝块。继续抽吸中间导管均通畅，提示大脑中血流已经通畅，造影证实左大脑前动脉以及左大脑中动脉均通畅。中间导管从远至近一边后退一边抽吸，又抽出少许絮状血凝块。
球囊扩张导管再次通过微导丝快交进入到达C1末端，充盈球囊阻断血流，将中间导管从近到远再次抽吸，血流通畅未抽出血凝块等异物。替罗非班稀释后经过中间导管注入，球囊泄压并撤出。中间导管从远至近再抽吸未抽出血凝块等异物。中间导管造影见左颈内动脉C1长节段夹层样改变。中间导管内衬支撑Guiding上行至C1末端，退出中间导管，保留Guiding和微导丝。
波士顿科学WALLSTENT 7mm×40mm颈动脉支架经过微导丝快交进入，再次造影将颈动脉支架定位好完全覆盖C1上段夹层病变，头端位于C2垂直段，支架尾端位于C1中下段，释放支架。造影见支架贴壁良好，病变血管恢复正常形态，支架近心端的颈内动脉扭曲成角。再取Cordis PRECISE 8mm×40mm颈动脉支架植入，中间头端定位于WALLSTENT支架内与其套叠，支架尾端定位于颈总动脉。再次造影见支架完全打开并贴壁良好。经Guiding正侧位造影见各颈内动脉分支通畅未见血管丢失，正向血流mTICI3级，退出微导丝和Guiding。
术后即刻
术后即刻影像：
预后情况
半年后复查头颈部CTA：
术者体会
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颈动脉夹层（carotid artery dissection，CAD）是指血管内膜撕裂，血液进入血管壁导致血管壁分层形成壁间血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，青年缺血性卒中发病率高（10%-25%）。抗栓治疗（抗板或抗凝）是治疗的基石。急性CAD引起颅内外串联闭塞患者静脉溶栓（IVT）疗效较差，主要原因可能是血栓负荷量大以及低顺行血流阻碍药物接近颅内血栓。
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颈动脉夹层（CAD）-介入治疗的适应症、治疗时机、治疗方案遵循个体化原则；血管内介入治疗的目的：消除夹层所致的血管腔异常狭窄或闭塞，恢复正常血流再灌注。
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Wallstent是第一代自膨式颈动脉支架，钴铬铁镍钼合金。快速交换。适配0.014”导丝。单轨设计，闭环编织，高输送性，支架释放50%仍可被回收重新定位。网孔大小1.08平方毫米，是目前我国市面上网孔面积最小的支架。低径向支撑力，对颈动脉窦刺激小，大大减少术后低血压的发生。颈动脉夹层支架应该选闭环Wallstent，支架网眼密径向支撑力弱，可防止支架挤压夹层血肿，血肿突入支架网眼继发支架内血栓形成，支架打开不良时可用中间导管通过支架，对支架进行“按摩”让支架贴壁更好。对于长段颈动脉夹层全覆盖是非常重要的，我们的经验是在夹层的远心段使用闭环的颈动脉支架贴附，夹层近心段由于解剖的原因，颈内与颈总动脉存在一定的迂曲角度，可选用开环的支架与第一枚支架对接释放，以便保证夹层全覆盖，另外也起到了一定的“血流导向作用”。另外一点，颈动脉支架相对较硬、较粗，直接通过夹层可能存在一定的困难，我们采用所谓的“特洛伊木马技术”释放颈动脉支架，即先将115cm 6F中间导管通过夹层段，随后将支架沿中间导管送入并通过中间导管进行释放。
