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经颈动脉穿刺右侧后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞1例 田强元、尹华
术者简介
术者：田强元
临沂市中心医院
副主任医师，副教授，硕士研究生导师，山东中医药大学附属临沂市中医医院脑血管病中心主任，脑病科负责人，主要从事脑血管病微创诊疗工作。
兼职：临沂市中西医结合脑血管病委员会主任委员，临沂市医学会脑血管介入分会副主任委员，中国医师协会老年病学会介入分会青年委员，山东省沂州脑血管病论坛主席，北京医学会介入学分会委员，山东省医学会神经外科分会委员，澳大利亚BYWORD出版社编委。
术者简介
术者：尹华
临沂市中医医院
临沂市中医医院脑血管病中心副主任，主治医师。
临沂市中西医结合学会第一届脑血管病专业委员会副主任委员。
2015年在首都医科大学宣武医院神经外科进修学习一年。参加第38期Yasargil显微外科培训班。擅长脑脊髓血管病、颅脑肿瘤的手术和介入治疗。
病例和治疗过程
患者基本信息：老年女性，82岁。
病情特点：因“突发头痛伴恶心呕吐半小时”入院，查体：GCS评分15分，Hunt-Hess 2级，神志清，精神差，颈强直，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
急诊行头颅CT检查提示：蛛网膜下腔出血。
术前影像
术前头颅CT
手术器械
- SIM-2导管
- 中间导引导管
- 6F 长鞘
- 微导丝
- Target弹簧圈 1.5mm×3cm、1mm×2cm、1mm×1cm
- Atlas支架4×15mm
手术过程
患者入院后完善相关术前准备，急诊行全脑血管造影弓上造影为III型弓（图1），予以单弯导管行左侧颈内动脉及左侧椎动脉造影未见异常，超选右侧颈内动脉困难，改用SIM-2导管在左侧股动脉成袢后超选进入右侧无名动脉，行造影及3D发现右侧后交通动脉根部动脉瘤（图2-图4）。
图1
图2
图3
图4
考虑患者年龄大，患者家属强烈要求介入微创治疗。予以全麻，导丝超选进入颈内动脉，撤出SIM-2导管，交换技术尝试将中间导管及长鞘置换进入靶血管未成功（图5）。
图5
决定予以穿刺颈总动脉，成功后置入6F 鞘，中间导管直接入颅（图6-图7）。
图6
图7
动脉瘤瘤颈宽，置入Target 1.5×3cm成篮弹簧圈向载瘤动脉突出，予以后交通动脉置入Atlas 4×15mm支架一枚，动脉瘤内填入两枚1mm×2cm及1mm×1cm弹簧圈，再次造影动脉瘤未显影，载瘤动脉显影通畅（图8-图9）。
图8
图9
结束手术，拔出导管鞘，颈部压迫20分钟。患者术后生命体征平稳，安全清醒麻醉后进一步治疗。
术后情况
术后第二天穿刺点恢复良好，无血肿形成（如图10），现在患者正在进一步治疗恢复中。
图10
术后体会
对于动脉瘤介入栓塞治疗，良好稳定的通路建立是手术成功的基础，此例患者由于是III型弓，支撑导管进入右侧无名动脉困难，患者弓型复杂，经桡动脉穿刺难度更大，于是采用非常规颈总动脉穿刺，安全顺利完成手术。
术者认为穿刺颈总动脉应注意一下几点：
- 因为穿刺颈总动脉的患者大都是高龄患者，动脉硬化严重，应尽量从股动脉应用导管评估颈总动脉及颈内动脉有无狭窄，采用穿刺前壁的方式，防止刺破后壁形成血肿压迫气管；
- 置入导丝及鞘时应在透视下进行操作，导管鞘应用5F或6F规格就完全够用，置入导管鞘时不能置入过长，防止导管鞘对弯曲的血管壁造成损伤；
- 拔出导管鞘后建议应用局部压迫的方式，一般压迫20分钟即可；
- 建议穿刺颈总动脉应在具备颈总动脉切开缝合止血条件的中心进行，我中心常规开展颈内动脉内膜剥脱术；
- 股动脉仍然是神经介入的常规入路，桡动脉，颈总动脉入路只能是特殊情况下的补充，当前条件下不能完全替代股动脉入路；手术中支架置于后交通动脉，用支架有效段覆盖瘤颈必须精准，因此选用激光雕刻的开环支架（Atlas），支架尾端不能脱出太长，以免影响颈内动脉，此动脉瘤考虑为血泡样动脉瘤，尽量应用小圈技术，致密填塞子瘤。
