中华心血管病杂志 2023,51(1) : 3－18
作者:中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指闭塞时间≥3个月的冠状动脉病变，占经冠状动脉造影确诊冠心病患者的15％~25％［1］。CTO病变的成功开通可缓解患者的缺血症状、改善其生活质量［2, 3］，可能降低死亡率［4］及主要心脑血管不良事件风险［5］。但经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通CTO病变的成功率低，其被视为PCI技术的“最后堡垒”。目前，冠状动脉CTO病变PCI开通技术主要包括前向和逆向两类，随着专用器械的运用和经验积累，该项技术在国际上已经成熟，相应的专家共识也已在全球发布［1，6］。
前向技术既是临床用于开通CTO病变的XX，也是逆向技术的基础。为在国内规范这一技术的应用，提高CTO病变的开通成功率、降低并发症风险，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组联合动脉粥样硬化与冠心病学组、冠脉腔内影像及生理学学组以及心血管临床研究学组，参考国内外指南、共识、专家建议以及临床研究进展，结合我国的PCI技术经验，制定了本共识。重点对前向技术的适应证、操作策略、技术及流程、常见问题及其解决方案和并发症的防治等关键问题进行总结并提出建议，以提高CTO病变开通率，确保患者安全。
CTO－PCI的适应证和禁忌证
冠状动脉CTO－PCI的适应证主要依据患者的获益与程度确定。成功开通能缓解心肌缺血，减少心绞痛发作，改善患者生活质量和心功能［7－9］。主要适应证包括：（1）病变血管供血范围大，经药物治疗后患者仍有心绞痛发作；（2）缺血症状严重，无论有无室壁节段运动异常；（3）虽然缺血症状较轻，但运动负荷试验提示缺血范围>10％的左心室重量［10］。
冠状动脉CTO－PCI的禁忌证主要依据PCI技术相关风险评估判断［11, 12］。CTO－PCI的绝对禁忌证包括：（1）双联抗血小板药物过敏、无法耐受或禁忌；（2）既往有放射性皮肤损伤。相对禁忌证包括：（1）冠状动脉小血管（内径<2.25 mm）CTO病变。（2）多支血管CTO病变，仅冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）有禁忌证、极高风险或坚决拒绝的患者例外。（3）严重左心功能不全、病情不稳定者。此类患者应在病情稳定、心功能改善后，在循环辅助装置如主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合器或Impella导管泵支持下行PCI。（4）重度肾功能损伤（估算的肾小球滤过率<30 ml·min－1·1.73 m－2）、不愿进行血液透析的患者。（5）大剂量放射线暴露史，发生放射性皮肤损伤的高危患者［11, 12］。
CTO－PCI前向技术的演变和基本策略
1985年Kereiakes等［13］首先报道了导丝升级（antegrade wire escalation，AWE）技术，即刻成功率仅53％。使用系列CTO－PCI专用器械虽能进一步提高开通成功率，但直到2006年以控制性前向、逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）为标志的逆向开通技术问世后，CTO－PCI成功率才突破性提高［14, 15］。前向内膜下寻径重入真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技术虽在2005年已有报道［16］，并与随后改进的有限前向内膜下寻径（limited antegrade subintimal tracking，LAST）［17］和Mini－STAR技术［18］形成了PCI前向夹层重入真腔（antegrade dissection re－entry，ADR）技术，但直到ADR技术专用器械CrossBoss金属微导管/Stingray球囊应用于临床，CTO－PCI前向技术才取得突破。
CTO－PCI前向技术的基本策略为：通常开始采用AWE技术，因可能存在微孔道，XX锥形头端亲水涂层导丝；若AWE技术不能成功开通闭塞血管可使用平行导丝技术；如近端纤维帽模糊不清并有较大分支时，可考虑在血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）指导下穿刺纤维帽［19］；对于闭塞段长而迂曲，远端血管条件好的CTO病变，可选用ADR技术。此外，即使改为使用逆向技术开通血管，前向准备也是必不可少的［20］。
CTO－PCI前向技术的评估
1.CTO病变解剖形态评估：冠状动脉造影是评估CTO病变解剖形态的基础，冠状动脉CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）是对其的重要补充。应重点评估CTO病变近端纤维帽的解剖形态，闭塞段血管走行、长度、钙化和迂曲程度，以及远端血管质量和侧支血管条件。对于入口不明、钝头样闭塞、既往尝试开通失败以及血管闭塞段长度超过20 mm和走向不明的CTO病变的评估，结合CTA影像较单纯依据冠状动脉造影更具优势［21］。
2.CTO病变评分系统：CTO病变评分系统是依据冠状动脉造影下CTO病变解剖形态，来预测前向技术成功率的评分系统。日本多中心CTO病变注册研究（Multicenter Chronic Total Occlusion Registry of Japan，J－CTO）评分最早用于临床，包括CTO病变入口钝头、闭塞段长度>20 mm、钙化、迂曲>45°以及首次PCI失败5项参数，每项计1分共5分；J－CTO评分0、1、2和≥3分患者中，30 min内导丝通过CTO病变的成功率分别为87.7％、67.1％、42.4％和10.0％，最终手术成功开通率分别为97.8％、92.3％、88.4％和73.3％［22］。全球CTO病变介入治疗前瞻性注册研究（Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention，PROGRESS－CTO）评分包括入口纤维帽模糊不清、闭塞段中/重度迂曲、位于回旋支和缺乏逆向PCI的侧支血管4个参数，每项计1分共4分；PROGRESS－CTO评分0、1、2、3和4分患者中，最终手术成功开通［CTO病变节段恢复心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级血流且残余狭窄<30％］率分别为95.6％、88.7％、83.6％、76.5％和82.1％［23］。临床和病变相关（clinical and lesion－related，CL）评分系统包含既往行CABG（1.5分）、陈旧心肌梗死病史（1分）、钝型残端（1分）、CTO病变长度>20 mm（1.5分）、严重钙化病变（2分）和非前降支病变（1分）共6个参数；CL评分0~1、2、3~4和≥5分患者中，最终手术成功开通（术后TIMI血流3级且根据定量冠状动脉造影分析残余狭窄<30％）率分别为84.9％、74.9％、58.9％和31.9％［24］。评分越高病变越复杂，通常需用前向ADR或逆向技术［25］。
CTO－PCI前向技术影像准备和器械选择
一、影像准备
1.冠状动脉造影：高质量、多体位、对侧和双侧造影是评估CTO病变解剖形态的基础（重点评估内容同前述）。对侧造影时应避免推注造影剂时间过长而诱发大范围心肌缺血；双侧造影时应先后注射造影剂，不可同时，以免全心脏心肌缺血产生严重后果；右冠状动脉造影时应避免导管损伤冠状动脉；推注造影剂的时间原则上不得>3个心动周期。
2.IVUS：IVUS是CTO－PCI最常用的血管腔内影像学检查方法。可从CTO病变近端分支送入IVUS导管，明确CTO病变入口位置，指导导丝穿刺纤维帽；判断导丝进入CTO病变近端真腔与否以及在闭塞段的空间位置；实时指导导丝从假腔刺入真腔，确保在血管结构内；评估远端血管管径，帮助选择支架；评价所置入支架膨胀、贴壁情况，指导后扩张。
3.冠状动脉CTA：CTA的优势同前述，但CTO病变严重钙化时难以判断冠状动脉管腔情况。
二、PCI器械选择
1.引导导管：选择支撑力强、管腔大、同轴性好的引导导管是CTO－PCI成功的关键。对左冠状动脉操作应选择EBU、XB、AL等，而右冠状动脉则选择AL、XB－RCA等，需满足PCI术中分支锚定、双腔微导管、IVUS和Stingray球囊等的特殊需要。当右冠状动脉CTO病变合并开口病变时，应选用带侧孔引导导管，以防压力坎顿和血管夹层。
2.导丝：CTO－PCI的首要目标是使导丝通过闭塞段至远端血管真腔，故导丝的选择及其操作技术最为关键。导丝的设计（如决定硬度的芯、头端缠绕缓冲层和表面涂层）决定了其特性，其中芯的锥形头端设计增强穿刺功能，双芯设计增加操控性能。通常根据CTO病变特点和操作要求，选择不同特性的导丝，具体如下：（1）Fielder系列导丝是锥形头端、单双芯设计的亲水涂层导丝，适合通过微通道，也可用作ADR技术的“关节”（Knuckle）导丝，包括Fielder XT、XR－A、XT－R、Fielder、Fielder FC。（2）Gaia系列导丝是锥形头端设计的CTO专用导丝，包括Gaia 1、2和3，头端有预塑形的45°、长度1 mm的小弯，操控性能优，达到1∶1扭控传导。Gaia后系列增加了导丝穿透力、减小导丝头端断裂和缠绕的风险。（3）Miracle、ULTIMATE bros 3系列导丝是较早的非锥形头端设计的CTO专用导丝，后者增加了亲水涂层。低、中硬度适合于前向迂曲和走行不清的病变，穿孔概率低；高硬度（如Miracle 12导丝）适合穿刺硬纤维帽，其强支撑力也用于ADR时Stingary球囊的推送。（4）Confianza/Conquest、Hornet系列导丝是穿刺型导丝，具有锥形头端设计。（5）JUDO系列导丝拥有0.008英寸（1英寸=0.025 4 m）外径和6 cm的锥体头端，可用于更复杂病变，有3种型号（JUDO 1、3、6），尖端无预塑形；芯丝与弹簧圈缓冲层无缝缠绕技术保证其1∶1的操控性和扭控性。依据头端硬度不同，在微通道寻径、正向或者逆向使用第2根导丝、复杂重度纤维化或钙化闭塞病变操作中均有优势。（6）Pilot系列导丝是亲水涂层导丝，为非锥形头端设计，有Pilot 50、150和200不同硬度可选。适用于迂曲、走行不清楚的CTO病变，后二者也可用作ADR技术时Knuckle导丝。
3.单腔微导管：单腔微导管（即普通微导管）是CTO－PCI的必备器械。能保护近端血管免受硬导丝损伤，为导丝通过病变提供强支撑力，帮助改变导丝头端塑形，方便导丝交换和升降级。最经典的微导管有Corsair和Finecross，前者通过旋转增加通过能力，后者外径较小，一般无须旋转推进。国产Instantpass系列微导管有3种型号：1.9 F（与Finecross类似）、2.6 F（长锥头设计，与Corsair类似）和1.7 F［外径XX，匍匐前进能力强，可作为逆向通过侧支（特别是心外膜侧支）的优选］，均有130 cm和150 cm两种长度，1.7 F还增加了一款170 cm超长规格，可满足极度迂曲血管和特殊身高患者需求。
特殊类型微导管包括Caravel、Corsair Pro、Corsair Pro XS、Turnpike和Tornus。Caravel微导管的外径小，在6 F引导导管内可以容纳2根；Corsair Pro系列微导管的通过性较Corsair有改进；Tornus有螺旋掘进功能。
4.双腔微导管：双腔微导管有特殊设计和作用，其远端管腔与快速交换口相连，沿第1根导丝送入；近端OTW（over the wire）管腔与侧口相连，第2根导丝从此送入，用于定向穿刺远端真腔。在穿刺伴钝型残端的CTO病变和平行导丝技术再入真腔操作中有独特优势。
CTO－PCI前向导丝技术
导丝技术是CTO－PCI的基础、核心和主导技术［25, 26］。主要包括导丝选择、尖端塑形、具体操作和硬度升降级。
1.CTO病变的病理学特征：CTO病变的病理学特征是导丝选择和升降级的主要依据。近端纤维帽较厚，可伴有钙化，导丝较难穿刺进入；而远端纤维帽较薄，导丝相对容易穿进血管。闭塞段微通道－新生血管的形成有助于亲水涂层导丝通过；CTO病变超过1年时，闭塞段内往往存在平均直径为250 μm的新生血管和/或含胆固醇和炎症细胞的病变坏死区，尖头导丝易于通过；病程更长的病变内部常存在钙化灶，甚至坚硬的钙化斑块墙，可使导丝偏离方向进入假腔［27］。
2.导丝选择原则：主要根据CTO病变入口纤维帽的解剖形态和术者的经验选择导丝［6，20，28］。对于锥形入口或功能性闭塞伴有微通道的CTO病变，可选择具有亲水涂层的低穿透力导丝；如果导丝尖端受阻，可迅速升级到中等或高穿透力导丝。对于近端纤维帽较硬或存在侧支或桥侧支血管时，应选择中等或高穿透力导丝。对于伴钝型残端的CTO病变，XX中等穿透力导丝，如果失败可升级为高穿透力导丝。对于入口解剖形态不清而有分支时，可利用IVUS指导或双腔微导管辅助下穿刺［29］。
导丝一旦穿过纤维帽进入闭塞段需考虑降级（闭塞段短而直的情况除外），即换成穿透力较小的导丝寻径，降低冠状动脉穿孔风险；再遇阻力时需考虑升级，即换为穿透力较高的导丝，穿过阻力较大的部位后再降级、前送寻径。当导丝送达远端纤维帽，穿刺通常不困难。但如果导丝尖端遇阻打弯，可再次升级导丝穿入远端血管真腔，若成功则通过微导管更换为工作导丝（如BMW、SION blue、Runthrough等），完成球囊扩张和支架置入。
3.导丝尖端塑形原则：导丝尖端塑形应依据CTO病变特征，以能控制导丝前行方向和路径并通过病变为原则。一般将导丝塑成“双弯”形状，即头端第1弯同Gaia导丝，第2弯由进攻角度（angle of attack，AOA）所决定，AOA较小则第2弯所塑角度小，如AOA较大则所塑角度大（图1）。第1弯的功能是穿刺病变，第2弯则为控制穿刺方向；通过改变导丝塑形的4个变量（头端和第2弯的长度和角度），可使其适用于任何类型的纤维帽穿刺和闭塞段寻径。
用于前向技术的导丝的头端塑形建议“Gaia化”，即距导丝头端1 mm处单弯塑形，弯曲角度一般为40°~60°。如果CTO病变存在微孔道时，头端塑形角度宜<45°，以利探寻；而需要穿刺时塑形角度宜>45°，方便调整前进方向，但角度过大会削弱穿刺力。导丝尖端“Gaia化”的优点在于遇到坚硬组织时能灵敏地发生弯曲，以利及时调整方向和前行路径。
冠状动脉CTO病变闭塞段长而迂曲时，常需在距离导丝头端4~6 mm处加塑第2弯，角度不固定，弧形弯较折弯更不易进入内膜下［30］。但第2弯会使导丝的穿透力下降，还可能扩大内膜下假腔。
4.导丝操作的基本原则和注意事项：导丝操作的目标是缓慢前行通过CTO病变闭塞段而到达远段血管真腔，基本技术包括旋转、前送和后撤。旋转可慢可快，慢时可起到调整导丝方向的作用，快则探寻路径；前送宜慢不宜快，以导丝前端不折弯为适宜；后撤必须轻，以测试导丝尖端不被夹住为准。导丝操作全程均需要术者依据视觉和触觉反馈进行调整。对于弯曲、钙化闭塞段，切忌穿刺型硬导丝长距离前进，以免穿孔。
导丝操作的注意事项包括：（1）尖端塑形尽量一次成型以保持导丝性能；（2）导丝操作过程中，需根据视觉和触角反馈判断硬度是否合适，前进方向和路径是否发生偏离，以及时更换和纠偏；（3）操作双弯导丝时，旋转及穿刺均需谨慎和缓慢；（4）导丝穿过近端和远端纤维帽后，须确认在血管结构内方可跟进微导管，警惕冠状动脉穿孔。
CTO－PCI传统前向技术
一、微导管辅助平行导丝技术
1.基本概念：微导管辅助平行导丝技术是在传统平行导丝技术基础上增加微导管辅助，是CTO－PCI前向技术的基础［31, 32］。传统平行导丝技术是以进入假腔的第1根导丝为路标，第2根导丝从不同路径进入真腔，要求远段平行、近段同腔；但由于操作可控性差、易缠绕等问题，需微导管辅助。
单腔微导管辅助平行导丝技术是以第1根进入假腔内导丝（无论有无微导管）为路标，第2根导丝采用微导管辅助。而双腔微导管辅助平行导丝技术则是先沿第1根导丝将双腔微导管送至假腔入口，再将第2根导丝从双腔微导管近端OTW腔送至远端侧口，调整导丝指向真腔方向，在斑块内前送刺入真腔［20］。因此，只要第1根导丝通过CTO病变闭塞段失败，均可自然转换为微导管辅助平行导丝技术，且优选双腔微导管辅助。操作示意图见图2。
2.操作要点及优势：当第1根导丝通过CTO病变失败，可将双腔微导管送至病变处，然后将第2根导丝送至远端侧口，对侧造影下调整导丝指向真腔方向，前送穿刺真腔；若未成功，可从假腔缓慢回拉微导管，刺探操作进入斑块内，则有机会再刺入真腔。若闭塞段迂曲，可使用交替前行导丝（see－saw wire）技术。双腔微导管辅助平行导丝技术的优势在于导丝可在斑块内定向穿刺真腔。
二、改良LAST技术
1.概念和操作要点：改良LAST技术是在LAST技术基础上改良而成，Knuckle导丝进入闭塞段内膜下后，随即更换为不塑形的Pilot 150超滑涂层导丝，前送直达远端纤维帽以远的内膜下，跟进Corsair微导管，经对侧造影确定XX切线穿刺位，再更换为穿刺型导丝（如Conquest Pro）穿刺血管真腔。其优势在于可避免内膜下大血肿。改良LAST技术的操作要点见图3。
2.优势和注意事项：改良LAST技术具有比经典器械辅助ADR技术更快速的优势。用Corsair微导管替代Stingray球囊可避免血肿扩大、避开分支血管［33］，操作简便是其另一优势。操作注意事项见Knuckle导丝技术部分。
CTO－PCI特殊前向技术
一、Knuckle导丝技术
Knuckle意为关节，Knuckle导丝技术最早是STAR技术的一个组成部分［16］。该技术是将较硬的PCI导丝尖端塑成伞柄状，向前推送导丝形成环，在血管内膜下血管结构内快速通过闭塞段。因导丝呈环状在内膜下前行钝性分离内膜下组织，只要切入点在血管壁结构内，可以避免导丝穿孔的并发症。
1.操作要求和导丝选择：为使环状或襻状塑形导丝从内膜下钝性分离闭塞段的血管，需要导丝体部硬度均一、滑（表面有多聚物护套及亲水涂层）且安全，以免推送时折断或穿破血管。多选用Fielder XT导丝，而非Fielder XT－R和XT－A。因前者所塑的环小，较为安全，后二者由于复合双芯设计，环更大，遇到严重钙化CTO病变时，导丝折断风险增高。若选用Pilot 200进行操作，因头端环的大小不可控，只能通过调整微导管的位置回撤导丝来调整。Knuckle导丝技术的操作原则是只推送不旋转。但为获得理想的突破方向，可通过回撤导丝，轻度旋转来折叠导丝环。
2.所需器械：（1）强支撑、大腔引导导管，延长导管（如Guidezilla延长导管），锚定球囊。（2）微导管，优先选择Corsair。（3）锥形头穿刺型导丝（Conquest Pro以上硬度），主要用于纤维帽及重回真腔的穿刺。（4）Knuckle导丝，常用Fielder XT、Fighter、Pilot系列亲水涂层导丝。
3.导丝的塑形和操作步骤：Knuckle导丝的塑形是Knuckle导丝技术的基础，即基于伞柄状小弯塑双弯或三弯，几个小弯构成导丝前端的弧形，在血管结构内推送自然成襻（图4）。
Knuckle导丝操作是Knuckle导丝技术成败的关键。操作原则是先将微导管送入CTO病变闭塞段血管内膜下且在血管结构内，再交换Knuckle导丝，在微导管的支撑下推送Knuckle导丝前行至闭塞远端着落区。具体操作包括：（1）使用软导丝进入CTO病变闭塞段内膜下（假腔），微导管跟进或回撤至闭塞段内距离近端纤维帽1~2 mm处。（2）将Fielder XT导丝塑成2个小弯的Knuckle导丝，经微导管送入闭塞段内，缓慢推送使导丝自然成襻，谨慎形成Knuckle环的合理突破方向。（3）在2个投照体位上反复确认Knuckle环方向与血管走行一致（左冠状动脉血管建议加用蜘蛛位）。如Knuckle环与血管走行方向偏移，警惕位于外膜下，应再次回撤导丝，重新折叠导丝环，调整导丝环突破至理想方向。（4）如果反复调整导丝环走行仍不成功，则应跟进微导管，用硬导丝进行定向穿刺调整，然后微导管跟进跨过穿刺段后，再次交换折叠成Knuckle导丝环推送，直至通过远端纤维帽后停止。（5）对侧多体位造影确认Knuckle导丝在血管壁结构内，跟进微导管，在切线体位上再换成穿刺导丝刺入远端血管真腔内，完成ADR技术。（6）术中应注意对导丝环的推进力量不可太强，切忌Corsair微导管来回进出闭塞口，禁止前向推注造影剂导致内膜下形成大的血肿。即使Knuckle导丝直接进入远段真腔，仍需IVUS确认其全程位于血管结构内。
4.并发症及其预防：Knuckle导丝技术的主要并发症是内膜下血肿。务必在闭塞段结构内启动Knuckle导丝技术，保持微导管稳定并封闭入口，可减少血肿发生。已形成的血肿，可通过Guidezilla或球囊扩张封闭闭塞近端入口，行血肿抽吸或避免血肿扩大。另一个并发症是进入小分支造成血管穿孔，预先规划好Knuckle导丝的走向，使用2个以上大角度的体位逆向造影准确判断导丝环走行方向及耐心细致操作可有效预防。
二、ADR技术
ADR技术分为2种，即基于导丝的ADR（W－ADR）和基于器械的ADR（D－ADR）。前者使用常规导丝技巧，后者使用专用器械（CrossBoss金属微导管/Stingray球囊）使导丝从内膜下重入真腔。目前ADR技术专指D－ADR。
1.D－ADR技术适应证：ADR技术的适应证为入口清楚、出口以远管腔基本正常且无重要分支血管的CTO病变。根据使用时机D－ADR技术分为2类，即直接ADR和补救性ADR，其中补救性ADR是指各种前向和逆向技术都未成功的情况下启动的ADR技术。当逆向侧支条件不佳或闭塞段严重钙化时，可考虑尽早启动ADR［34］。
2.D－ADR技术专用器械及作用：D－ADR技术专用器械包括CrossBoss金属微导管/Stingray球囊和专用穿刺导丝（图5）。CrossBoss微导管头端呈球形，直径1 mm，用于内膜下钝性分离CTO病变闭塞段，为Stingray球囊建立直达远端血管登陆区的内膜下隧道；Stingray球囊（OTW型球囊扩张导管）外观呈扁平状，规格为2.5 mm×10 mm，除了远端导丝出口外，球囊两面还有2个方向呈180°的导丝出口，到达登陆区后球囊膨胀使两翼自动环抱血管腔，必有一个导丝出口朝向血管真腔，以利于导丝指向真腔穿刺；Stingray导丝是头端带有尖细探针的穿刺型导丝，可在Stingray球囊辅助下穿刺重入真腔。目前临床常用的Stingray LP（Low Profile）球囊的外径已由早期的3.2 F缩小至2.7 F，与7 F引导导管兼容；导丝也可用CTO穿刺导丝替代。
3.D－ADR技术的操作步骤：D－ADR技术的具体操作分为3步，即建立到达登陆区的内膜下隧道，前送Stingray球囊到位和沿Stingray球囊穿刺真腔，随后完成支架置入。具体操作步骤及成功病例的造影图像见图5、6。临床实际操作过程中通常以基于Corsair微导管的Knuckle导丝技术替代CrossBoss微导管建立内膜下隧道，用CTO穿刺导丝代替Stingray专用穿刺导丝。
因Stingray球囊导管的外径粗、通过性差，故需使用7 F及以上大腔、强支撑指引导管，前送后撤过程中均需使用球囊捕获技术锚定导丝，避免导丝移位。Stingray球囊定位要求准确，需与登陆区血管真腔的纵轴平行，位于血管走行直线段而非扭曲、成角处。找到球囊与管腔完全平行的理想投照体位，务必使Stingray球囊在穿刺切线位呈“单轨征”而非“双轨征”，确保穿刺导丝刺入真腔（图7）。Stingray球囊到位后登陆区血管内膜下血肿通常难以避免，应常规使用大腔注射器（≥20 ml）从中心腔负压抽吸血液，以清除或缩小血肿。
4.器械操作问题、对策与注意事项：导丝穿刺真腔不成功与以下因素有关：（1）非理想投照体位穿刺；（2）所穿刺内膜间隔厚而坚韧甚至有钙化墙阻碍；（3）登陆巨内膜下大血肿。针对问题（1），当造影显示Stingray球囊纵向明显缩短呈非标准“单轨征”时，应调整到无纵向缩短的切线位，再行导丝穿刺。针对问题（2），需要升级导丝，选用Conquest Pro 12、Conquest Pro 8－20或Hornet14等尖端细而坚硬的穿刺型导丝，并使用短促有力的冲刺法穿刺真腔。依然不能成功者，可前送或后退Stingray球囊后再行穿刺。导丝穿刺时切忌旋转，只有刺入真腔后方可调整方向送至血管远端。如导丝穿刺进入管腔对侧管壁或远端血管成角扭曲，则应退回成功穿刺的导丝，换用亲水涂层导丝（多用Pilot 200）循原穿刺路径重入血管真腔并送至远端。针对问题（3），登陆区巨大血肿可压缩血管真腔，使Stingray球囊漂浮于血肿之中而失去其对导丝方向的控制和支撑力。需通过Stingray球囊端孔负压抽吸或用球囊（根据近端真腔血管直径选择适当直径的球囊）封住血流入口后再行端口负压抽吸，但只对部分病例有效。预防大血肿的关键为内膜下隧道建立后使用子母导管进入CTO病变段阻断血流，预防登陆区血肿形成。经上述处理仍失败时，需放弃原路径，从新的路径进行ADR技术操作。
此外，推送CrossBoss导管时应避免进入小分支，以防穿孔致心脏压塞。Knuckle导丝先进入CTO闭塞段，再换CrossBoss导管推送即可避免；如Knuckle导丝仍进入分支，应警惕导丝位于血管外膜下，需用硬导丝矫正走向，使CrossBoss重回主支血管结构内。内膜下通道建立后，需常规交换强支撑力的Miracle 12导丝，以便Stingray球囊能到位；必要时需事先使用直径1.25 mm或1.5 mm小球囊扩张闭塞段。
三、IVUS指导下的主动真腔寻径（active true－lumen seeking，ATS）技术
IVUS指导已被亚太CTO俱乐部推荐为无ADR和逆向技术条件或均失败后的最终选择［20］。传统平行导丝技术未成功时，可随即使用IVUS实时指导，主动寻找真腔重入，保持导丝在闭塞段斑块内前行，近年来此技术在临床逐渐推广。ATS与ADR技术的主要区别在于导丝通过闭塞段的路径不同，前者致力于从真腔或斑块内通过，后者则故意从假腔或内膜下。
1.基本原理：在平行导丝技术未成功时，将第1根中等硬度CTO导丝用作IVUS检查的诊断导丝，以明确导丝本身和真腔所在的方位，再将另一根事先送到位的穿刺型导丝作为治疗导丝，穿刺真腔并前行，若闭塞段短而直则较易成功，如果长而弯曲则穿刺成功后又可能再偏离真腔，需要再穿刺入真腔，必要时两根导丝的角色可互换，直至导丝进入闭塞远端血管真腔为止（图8）。
2.操作步骤：在双侧造影的基础上，若使用前向传统平行导丝技术未能进入真腔，随即可启动ATS技术，操作步骤如下：（1）沿诊断导丝用直径1.0 mm或1.25 mm的球囊预扩张闭塞段血管近端穿入点，再送入短头IVUS导管明确两根导丝的实际位置和解剖真腔所在方位。（2）如果诊断导丝位于真腔内，则可在IVUS指导下由近至远缓慢进行小球囊扩张并向前推进IVUS检查，直至发现导丝偏离真腔，跟进前送治疗导丝，若进入远端真腔则能自然前滑到达不同方向分支，提示操作成功；如果诊断导丝位于内膜下，则回撤IVUS至近端真腔实时指导，使用事先到位的治疗导丝向真腔穿刺，经IVUS确认后继续前送；若再遇阻力，IVUS再跟进检查和指导，直至治疗导丝进入远端真腔。（3）沿到达真腔的导丝送入1.0 mm或1.25 mm球囊预扩，通过微导管交换工作导丝，IVUS确认导丝全程在血管斑块（真腔）内，在IVUS指导下置入支架。（4）支架置入后常规行IVUS检查，明确支架贴壁情况并进行后扩张。（5）行冠状动脉造影重点关注分支有无穿孔、心肌有无染色、心包有无积液征，若有则及时处理。如果经过长时间尝试ATS技术仍未取得成功，且不能除外治疗导丝曾刺出血管结构外时，需常规将明胶海绵糊剂注入CTO病变的近段予以封堵［35］，以防急性和亚急性心包积血和心脏压塞发生。ATS技术一旦启动，禁止行前向冠状动脉造影，以免造成严重夹层和血肿。在穿刺真腔时，首先在IVUS图像上应尽可能将治疗导丝调整至靠近IVUS导管的中央，然后在能够显示两根导丝尽量分离的造影体位上将导丝头端指向IVUS导管对侧，穿刺更易成功。术中X线透视下需随时关注有无心包积液征，术中和术后也应行床旁超声心动图检查。
3.适应证：目前ATS技术的适应证主要为：（1）J－CTO评分≥2分的复杂CTO病变，（2）由于闭塞段血管远端和侧支条件差而无法实施ADR和逆向技术的CTO病变，（3）前向和逆向技术均失败的CTO病变，（4）闭塞段过长（≥30 mm）、成角过大（≥70°）和支架内堵塞等预计前向或逆向技术均难以成功的特殊CTO病变。因此，ATS在CTO－PCI技术中具有补充地位［36］。
4.技术局限性：ATS技术的局限性包括：（1）CTO病变伴严重钙化时，IVUS导管前送和定向穿刺困难；（2）IVUS导管操作可造成内膜下大血肿，因此术中禁止前向推注造影剂，预扩张球囊直径亦不可超过1.25 mm；（3）IVUS与造影图像间的对应关系多变，学习曲线长；（4）目前尚无导丝定向穿刺专用器械。
四、逆向导丝引导的前向技术
在前向导丝通过困难或预期风险增加时，可启动逆向技术。在使用反向CART技术前，可应用逆向导丝引导的前向技术。
1.逆向导丝标记技术：将逆向导丝送至CTO病变远端纤维帽处作为血管真腔的标记，引导前向导丝通过CTO病变至远端血管真腔。该技术的优势为无须对侧造影定位。
2.逆向导丝对吻技术：逆向导丝和微导管通过侧支血管进入CTO病变远端，交换较硬导丝，尝试通过闭塞病变。若导丝未能进入近端血管的真腔，则停留在原位作为路标； 重新尝试前向导丝技术，使前向导丝与逆向导丝重叠；经双侧多体位投照证实前向导丝和逆向导丝相互吻合后再推送前向导丝，能增加前向导丝到达远端血管真腔的成功率。该技术尤其适用于肾功能不全、造影剂耐受量低的患者。
五、内膜下斑块修饰（subintimal plaque modification，SPM）技术
1.定义：SPM又被称作“投资技术”，指当首次CTO－PCI失败时，对近端纤维帽或体部闭塞段行球囊扩张、“修饰”斑块，择期再次尝试开通CTO病变的技术［37］。因为首次PCI后1~3个月，经球囊扩张的CTO病变会出现夹层愈合及斑块重建，血管可能会再通，再次PCI开通成功率可提高至87％［38］。在使用SPM技术的病例中，首次CTO病变介入治疗术中93％采用了AWE技术，69％启动了ADR技术，约50％则采用了逆向导丝技术［39］。
2.严重并发症：SPM技术的严重并发症为导丝穿孔造成的心脏压塞。在导丝通过CTO病变过程中均可能在闭塞段造成穿孔，球囊扩张后即可并发急性、亚急性甚至慢性心脏压塞。因此，这一技术即使经过风险评估也应慎用；术中和术后均应密切观察有无心包压塞表现并行系列超声心动图检查，以及时发现和处理。
CTO－PCI前向技术实施过程中的常见问题和解决方案
一、CTO病变入口不清
CTO病变入口不清与钝型残端的解剖形态学概念不同，是指冠状动脉造影下，术者难以判断或辨认CTO病变入口纤维帽的位置。此时，若盲目穿刺有使冠状动脉穿孔的危险，需要行多体位、双侧冠状动脉造影，分支内IVUS指导和冠状动脉CTA检查进一步明确解剖入口。
二、导丝不能穿入近端纤维帽
常见于闭塞时间长且伴有分支的CTO病变。在冠状动脉血流冲击力以及分支血管引流的剪切力长期作用下，伴钙化、纤维化的质地坚硬而表面光滑的近端“顽固性纤维帽”形成，有分支时穿刺导丝很容易滑入分支。单纯升级导丝硬度难以奏效时，需采取下列综合措施。
1.增强系统支撑力：选择内腔大、强支撑并同轴的引导导管，使用延长引导管和球囊锚定技术。使用强支撑微导管，增强导丝穿刺性能或利用分支使用双腔微导管，精准穿刺。
2.使用内膜下绕过技术：若纤维帽坚硬、伴严重钙化时，可从CTO病变近端血管内膜下绕过，该技术实际上是一种特殊的Knuckle导丝技术。当CTO病变近端血管存在病变时，可应用导丝内膜划破再通过（scratch and go）技术绕开纤维帽。将穿刺型导丝头端塑成角度稍大、长度略长的形状，轻轻刺入内膜下1~2 mm，即“内膜划破” （scratch），跟进Corsair微导管，再交换亲水涂层导丝（如Fielder XT）在内膜下绕开钙化纤维帽、前送，即“通过”（go）。该技术要求操作细致，确保穿刺导丝位于血管结构内，以免造成冠状动脉穿孔。当CTO病变近端血管无病变时，还可应用球囊辅助内膜下进入（balloon assisted subintimal entry，BASE）技术绕过纤维帽。使用略大于血管直径的球囊轻轻扩张近端血管形成有限度的夹层，再使用Knuckle导丝技术从内膜下绕过纤维帽。若近端血管粗大或合并严重钙化，很难控制夹层程度时，禁用BASE技术［40］。
在CTO病变入口处有重要分支需保护时，可使用分支BASE技术［41］。即在CTO病变近端进行BASE操作后，1根导丝送入分支，沿分支导丝将与分支直径相当的球囊送入，球囊部分进入分支，球囊扩张锚定主支Corsair微导管头端，再沿Corsair微导管送出Fielder XT导丝，完成Knuckle导丝技术操作，绕过分支进入主支内膜下。
3.松解纤维帽结构：液压爆破技术多称Carlino技术，即利用造影剂进行高压爆破来疏松纤维帽组织，以利导丝及微导管通过。改进Carlino技术的操作步骤如下，先在纤维帽的中心部位进行短距离穿刺，然后将微导管顶在纤维帽内并在X线透视下推注少量（一般少于0.5 ml）造影剂，依靠造影剂的压力松解纤维帽；闭塞段内原有的微通道也会因液压传导而松解，有利于导丝穿刺纤维帽和闭塞段内寻径微通道。但应谨慎开始，非必要不重复，避免造成血管的严重损伤［42, 43］。
三、闭塞段长而迂曲导丝难以通过
闭塞段长而迂曲的复杂CTO病变很常见［44］，PCI成功率低、风险大。若闭塞段以远着落区血管条件好，XX基于Knuckle导丝技术的D－ADR技术，但要求术者：（1）熟练掌握ADR技术；（2）术前对患者的双侧冠状动脉造影和CTA影像进行全面细致分析，重点明确CTO病变闭塞段走行；（3）术中操作规范、精细（详见前述）。若闭塞段以远血管着落区不理想者，也可选择逆向或ATS技术。
四、球囊不能进入闭塞段扩张
指导丝已通过CTO病变进入远端真腔，但球囊不能进入闭塞段扩张。若1.0 mm小球囊也不能通过闭塞段，需首先除外导丝已经或几乎穿出血管壁外，避免出现血管破裂并发症；然后针对球囊不能通过的原因，采取相应措施，具体如下。
1.增强系统支撑力：同“导丝不能穿入近端纤维帽”部分。对于降主动脉迂曲者可常规使用股动脉长鞘管。如果常规微导管不能通过病变时，可选择外径更细的Carvel微导管。
2.使用斑块挤压技术：斑块挤压技术是一种利用硬导丝或双球囊挤压松解斑块，从而利于球囊通过的技术，也是微导管或XX直径球囊不能通过CTO病变时的XX。（1）硬导丝挤压斑块技术，包括双导丝或多导丝挤压术。该技术疗效确切，是处理球囊不能进入闭塞段扩张的XX方法［45, 46］。即送入另一条穿刺硬导丝通过闭塞段时主动旋转挤压病变至血管远端，从而松解斑块；在双导丝基础上，加用第3根甚至第4根硬导丝挤压，松解效果更好，球囊通过成功率高达90％以上。（2）双球囊－导丝交错切割技术。在导丝挤压基础上，沿双导丝前送双球囊分别进入闭塞段交替扩张前进，利用球囊相互锚定扩张、被压导丝交错切割达到挤压松解硬斑块的目的［47］。（3）双腔微导管辅助导丝多次通过斑块挤压技术。先将双腔微导管送至病变处，再送第2根硬导丝经OTW腔多次通过闭塞段穿刺挤压斑块。
3.使用斑块旋磨、激光消蚀技术：CTO病变严重钙化、球囊无法通过时，可采用斑块旋磨［48］或激光消蚀术［49, 50］。旋磨对钙化性斑块有特效，但旋磨导管与CTO专用导丝不匹配，而旋磨专用导丝（0.009英寸）通过CTO病变困难。而激光消蚀技术对严重钙化病变治疗效果不理想，且费用昂贵。
CTO－PCI前向技术的终止或逆向转换
CTO－PCI前向技术的终止或逆向转换时机尚无明确标准［51］，主要取决于术者经验，确保患者安全是前提。下列情况宜终止CTO－PCI前向技术：（1）复杂CTO病变（J－score评分≥3分），手术时间> 2 h仍未开通者；（2）闭塞段以远血管已出现较大夹层及血肿；（3）已出现了冠状动脉穿孔等严重并发症；（4）患者不能耐受；（5）引起患者血流动力学不稳定的其他情况。只要出现上述任一情况，均应及时终止前向技术，转为择期逆向技术或外科手术。对于逆向技术经验丰富的术者，也可及早转换或直接选择逆向技术，或前向、逆向联合治疗［20］。
对于择期逆向技术风险高或无条件，再次前向技术成功率低的CTO病变患者，原则上建议外科手术；对闭塞远段血管条件允许者，也可试行D－ADR［20，52］或ATS技术。
CTO－PCI前向技术路径
对于CTO－PCI目前国际已有多个推荐流程图可供参考［1，20, 21，53］，为我国CTO－PCI临床实践提供了学习参考的原则方案。本专家共识参考国际XXCTO－PCI流程图，结合国内专家的基本经验和技术成熟度，充分考虑临床实践中不同技术水平术者的需求，对CTO－PCI前向技术的路径图建议如下（图9）。
CTO－PCI前向技术并发症的预防及处理
CTO－PCI主要并发症发生率已降至2％左右［19］，但由于多种特殊器械的使用、技术转换和长时间操作，仍有出现特殊并发症的风险；且CTO病变复杂多变，使并发症风险叠加［1］。CTO－PCI前向技术中，除常规冠状动脉、穿刺部位和药物相关的并发症外，主要并发症有冠状动脉损伤夹层、分支闭塞、冠状动脉穿孔和支架内血栓，均需预防、及时发现和规范处理。
一、冠状动脉损伤和夹层
指冠状动脉CTO病变近端和远端血管损伤、形成夹层。近端损伤夹层发生率低于1％［54］，往往局限于冠状动脉近端、开口或窦部，主要由引导导管和硬导丝等器械直接损伤所致。预防措施包括：（1）引导导管操作需规范和轻柔。先进冠状动脉窦再滑入冠状动脉开口，避免跳进冠状动脉口、压力坎顿、不同轴和过度深插。（2）严密监测动脉压。避免压力坎顿和推注造影剂过多或用力过大。（3）避免硬导丝直接进出CTO病变近端冠状动脉，需在微导管保护下操作。处理原则如下：需立即置入支架、保持血管通畅，同时封堵夹层入口，以防内膜下血肿逆向延伸至主动脉窦。对于个别累及主动脉窦甚至升主动脉的夹层，还应及时请外科会诊，评估手术指征，避免灾难性后果。
CTO病变远端冠状动脉夹层和血肿与ADR技术在内膜下操作相关，需警惕支架置入后血肿被挤向远端致血管急性闭塞。预防的关键在于规范和细致操作Knuckle导丝技术和ADR技术。负压抽吸血肿处理同CrossBoss金属微导管/Stingray球囊辅助的D－ADR技术的具体操作步骤，必要时及时转换为逆向技术或终止手术。因ATS技术导致明显血肿，若导丝全程位于血管结构内且远端进入血管真腔，支架需从血肿以远血管段置入，将血肿自然挤出近端假腔入口。切忌于血肿段置入支架。
二、分支闭塞
主要指CTO病变的近、远端分支因ADR技术或支架置入导致急性闭塞，产生心肌梗死。前者可通过导丝保护和必要时球囊预扩张预防，后者则需避免损伤侧支循环。对伴有缺血症状的较大分支闭塞，应再将导丝进入分支开通，可以使用工作、超滑或较硬导丝，导丝进入分支困难时可尝试在双腔微导管辅助或IVUS指导下操作；若导丝只能进入分支内膜下假腔，则可使用微导管远端穿入（microcatheter distal penetration，MDP）技术恢复分支血流［55］。先换用非亲水涂层软导丝经假腔缓慢送至分支血管末梢，沿导丝缓慢前送Finecross微导管跟进至远端，自然穿入真腔，恢复从内膜下经末梢血管进真腔的分支血流，操作的技术要点见图10。
三、冠状动脉穿孔或破裂
冠状动脉穿孔或破裂是CTO病变前向PCI技术中常见甚至是致命的并发症，发生率约为2.1％［15］，可引起急性、亚急性或慢性心脏压塞，危及患者生命。穿孔主要是由于硬导丝穿出血管壁，或导丝、微导管、球囊穿出血管末梢所致；而破裂还可能是ADR技术操作过程中，使用Knuckle导丝技术时导丝走行路径贴近外膜、球囊扩张和支架置入所致，由于动脉出血快，均需立即使用球囊封堵止血，只要处理及时，心脏压塞发生率较低［56］。
冠状动脉穿孔或破裂直接表现为造影剂外渗，冠状动脉穿孔可分为：Ellis Ⅰ型，造影剂显影并滞留于外膜下，局部呈溃疡状或蘑菇状突出；Ellis Ⅱ型，造影剂呈片状渗漏血管外、心肌内或心包内，伴明显滞留；Ellis Ⅲ型，造影剂经破孔呈喷射状外流、心包腔迅速显影［57］。均应立即使用球囊在穿孔或破裂近端进行低压（4~6 atm，1 atm=101.325 kPa）扩张，持续封堵止血；透视或造影下评价心包腔积血有无和量的大小，并严密监测血压，警惕心脏压塞。若仅见少量薄层心包腔造影剂显影（患者平卧位，下、侧壁易发现），血流动力学稳定时，应立即行床边超声心动图检查，做好随时心包穿刺引流的准备。若已有大量心包积血，不论血流动力学稳定与否，应立即行心包穿刺引流，先缓解致命性心脏压塞，再置入商业或自制带膜支架［58, 59］封堵。如带膜支架封堵不成功，或球囊封堵仍有明显心肌缺血表现时，则应立即行外科修补和CABG。对于远端或分支末梢血管穿孔者，最终需使用弹簧圈、明胶海绵糊剂［35］、自身血栓、脂肪［60］等进行栓塞。即使没有发现冠状动脉穿孔和破裂，一旦术中和术后患者出现低血压，应首先考虑心包积血和心脏压塞，及时行X线透视、超声心动图检查，给予心包穿刺或外科心包切开引流急救，然后进行冠状动脉造影和上述方法止血。
预防的关键在于操作规范、轻柔和细致以及术者具有高度警惕性。操作CTO穿刺型或亲水涂层超滑导丝时，应警惕穿出血管结构外或分支末梢外；微导管跟进或在内膜下球囊扩张时要确保在血管壁结构内；ADR技术应避免支架直径过大、扩张压力过高，事先需IVUS检查指导。应常规在术中、手术结束时和术后行系列床旁超声心动图检查，观察并保存心包影像，以及时发现和处理可能存在的心包积血和心脏压塞。
四、冠状动脉气体栓塞
冠状动脉气体栓塞是冠状动脉CTO－PCI中偶发的紧急并发症，因冠状动脉造影时推入管路中残留气体或球囊破裂时气体栓塞冠状动脉所致。后果与注入气体量和处理及时与否有关。一旦发现，不论患者有无症状，应立即排空管路气体、关紧Y阀，缓慢从引导导管抽取血液（切不可再吸进气体，并确保引导导管内无血栓形成）8~10 ml，连续快速注入冠状动脉内10~15次，以驱赶气体快速从心肌排出。及时处理效果明显，一般不会造成大范围心肌缺血和血流动力学不稳定；切忌观察等待、错失良机，造成严重后果。严禁推注肝素盐水或造影剂驱赶气体，以免导致全心心肌缺血致患者死亡。必要时应及时静脉给予儿茶酚胺类药物升压，以维持血流动力学稳定，但也无法替代冠状动脉内快速推注动脉血这一根本性急救措施。冠状动脉气体栓塞的预防在于规范操作、防范意识和时刻保持管路内无气体和血栓的习惯。
五、围手术期心肌梗死
围手术期心肌梗死在冠状动脉CTO－PCI前向技术中发生率约为2.5％，多为非ST段抬高型心肌梗死［60］。按心肌梗死XX全球定义（心肌生物标志物5倍于正常参考值上限）发生率更高。主要因为分支闭塞和/或支架置入后斑块脱落栓塞所致，严重时可发生冠状动脉无复流。
六、非冠状动脉并发症
1.造影剂后急性肾损伤（post contrast acute kidney injury，PC－AKI）：PC－AKI在CTO－PCI中发生率较高，约为4.0％［61］。造影剂使用量多、未及时排出及患者肾功能异常是主要原因。预防措施包括术中尽可能减少造影剂用量和围术期特别是术中的“扩容性水化”（若心功能正常，静脉输注等渗盐水至少1 000 ml/3 h，以患者自然排尿、有尿意或膀胱充满为准，老年患者应减量，心功能低下者需利尿，从速排出造影剂）［62］。
2.穿刺部位并发症：股动脉路径、大管径穿刺鞘、老年特别是女性患者股动脉弹性差时较为常见。主要表现为穿刺部位渗血、血肿，甚至腹膜后血肿；若手术时间长、失血量多，补液量不足，以及有血管迷走性反射时，均可引起严重低血压。虽然X线透视下穿刺可减少出血并发症［63］，但亦需警惕高位穿刺致腹膜后血肿的风险。处理原则：及时给予升压药、压迫止血、快速扩容和必要时输血。维持血压和灌注最重要，长时间低血压可进展为低容量性休克，切不可观察、等待甚至忽视！如止血困难，血流动力学不稳定，应及时终止手术，用封堵器封堵血管穿刺口；必要时立即请血管外科会诊，及时修补损伤动脉，以避免持续失血。
3.放射性损伤：冠状动脉CTO－PCI操作和辐射暴露时间久，容易造成患者放射性损伤。应减少手术辐射暴露［64］，辐射剂量不得超过7 Gy；同时需加强术者自身防护［65］。
七、其他并发症
支架内血栓形成与术中肝素化不足、冠状动脉无复流或慢血流以及双联抗血小板药物抵抗有关；支架脱载与闭塞病变预处理不充分有关；内膜下支架置入与远端血管真腔误判有关，如因远端侧支循环差有缺血症状，可用MDP技术恢复远端血流。
总之，在CTO－PCI开通技术中，前向技术仍然是基础，逆向技术也需以前向技术作准备。虽然过去20余年中，随着专用器械研发应用和技术进展已明显提高了CTO－PCI前向技术成功率，降低了并发症发生风险，但术者操作过程中应更规范和细致，以有效防范、及早发现和及时处理相关并发症，确保患者安全。
执笔专家：
窦克非（中国医学科学院阜外医院）
杨跃进（中国医学科学院阜外医院）
专家组成员：
丛洪良（天津市胸科医院）
陈玉国（山东大学齐鲁医院）
陈文强（山东大学齐鲁医院）
陈绍良（南京市第一医院）
程 标（四川省人民医院）
窦克非（中国医学科学院阜外医院）
付乃宽（天津市胸科医院）
古桑拉姆（西藏自治区人民医院）
高润霖（中国医学科学院阜外医院）
高传玉（阜外华中心血管病医院）
葛均波（复旦大学附属中山医院）
葛 雷（复旦大学附属中山医院）
郭丽君（北京大学第三医院）
郭小梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
韩雅玲（北部战区总医院）
候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院）
蒋 峻（浙江医科大学附属第二医院）
荆全民（沈阳军区总医院）
刘 斌（吉林大学第二医院）
李 悦（哈尔滨医科大学附属第一医院）
李成祥（空军军医大学西京医院）
李 丽（广州市红十字会医院）
李拥军（河北医科大学第二医院）
李春坚（南京医科大学第一附属医院）
林文华（泰达国际心血管病医院）
栾 波（辽宁省人民医院）
梁 春（上海长征医院）
雷新军（西安交通大学医学院第一附属医院）
马剑英（复旦大学附属中山医院）
马根山（东南大学附属中大医院）
钱 杰（中国医学科学院阜外医院）
任利辉（首都医科大学附属北京世纪坛医院）
汝磊生（解放军白求恩国际和平医院）
史冬梅（首都医科大学附属北京安贞医院）
沈珠军（北京协和医院）
沈成兴（上海交通大学附属第六人民医院）
宋耀明（陆军军医大学第二附属医院）
佟 倩（吉林大学第一医院）
王 禹（解放军总医院第一医学中心）
王 焱（厦门大学附属心血管病医院）
王 耿（北部战区总医院）
王 钊（新疆维吾尔自治区人民医院）
王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院）
吴 强（贵州省人民医院）
徐亚伟（上海市第十人民医院）
于 波（哈尔滨医科大学附属第二医院）
杨跃进（中国医学科学院阜外医院）
杨树森（哈尔滨医科大学附属第一医院）
袁祖贻（西安交通大学医学院第一附属医院）
苑海涛（山东省立医院）
张 运（山东大学齐鲁医院）
张 斌（广东省人民医院）
张 力（上海交通大学医学院附属新华医院）
张 立（四川大学华西医院）
张 奇（同济大学附属东方医院）
张 军（沧州市中心医院）
张俊杰（南京市第一医院）
张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
张亚臣（上海交通大学医学院附属新华医院）
周 宁（陕西省人民医院）
周斌全（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
钟一鸣（赣南医学院第一附属医院）
利益冲突所有作者声明无利益冲突
参考文献：略
转载自：中华心血管病杂志
