神经介入骑士论坛（Neurointerventional Knight Forum，NKF），作为中国神经介入500人群的持续性活动，初期遴选40项话题展开讨论，选题均为目前神经介入领域待解决的难点、重点问题，旨在让同行们能够持续追踪和探讨业内的热点话题，交流神经介入技巧和经验。第五十三期神介骑士论坛于7月29日（周五）晚20:00成功举办，并邀请同济大学附属第十人民医院 张全斌教授主持讨论。
本期主持
张全斌
同济大学附属第十人民医院
- 医学博士、主任医师、同济大学博士生导师，上海市脑卒中临床救治中心副主任（十院）。
- 中国卒中学会神经介入分会委员；国家卫健委脑卒中防治委员会缺血性脑卒中外科专业委员会委员；上海医学会脑卒中分会委员；出血组副组长；上海市脑卒中学会理事；国家自然科学基金同行评审专家。
- 毕业于苏州大学，从事神经外科临床工作20余年，先后在日本昭和大学、藤田卫生保健大学学习脑血管疾病的显微外科治疗，在第二军医大学附属长海医院学习脑血管疾病的介入治疗。
- 熟练掌握神经外科各种疾病的诊治，尤其擅长脑血管疾病，是国内新一代为数不多，能同时熟练开展显微外科手术和神经介入治疗的脑血管病专科医师，其中在开颅手术方面，能高质量地完成急性破裂颅内动脉瘤的手术夹闭、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘的切除等；在神经介入治疗方面，能高质量地完成颅内动脉瘤、动静脉畸形等的栓塞、脑供血动脉狭窄的支架置入治疗等。近几年，担任脑卒中中心副主任，负责急性重症缺血性脑卒中的机械取栓治疗，取栓例数和质量位居上海市前2位，获得业内认可和社会好评。
- 在学术方面，主持并完成国家自然科学基金面上项目2项，省部级自然科学基金2项，以第一或通讯作者在国内外核心期刊发表学术论文35篇，其中有包括Cell Research在内的SCI论文23篇，单篇最高影响因子超过20分。
Take home message
- 处理急性脑梗串联病变的两个倾向： 1）先行远端开通，再行近端开通； 2）若术中CT未见明显造影剂渗出，一期行支架置入。
- 处理急性脑梗串联病变的“五步法”： 1）90cm 6F 长鞘+VTK导管+0.35加硬导丝建立通路，中间导管置于颈总动脉； 2）加硬导丝携5F 单弯导管+6F 中间导管在充分同轴下携长鞘越过近端闭塞段； 3）SWIM技术先行远端闭塞开通； 4）经长鞘释放保护伞，行CT平扫评估一期支架置入的可行性； 5）一期CAS或择期CAS。
- 对于支架内血栓所致串联病变，导丝+5F 单弯+6F 中间导管+6F 长鞘往往会由于支架网孔的限制而难以通过，建议选择球囊同轴下将中间导管顺利跨越近端闭塞段。
- 对于后循环串联病变，建议尽可能从闭塞的一侧进入从而最大限度地减少对侧血流的影响。在完成颅内段开通后，如果对侧椎动脉管径足以满足供血，不推荐积极实施椎动脉开口的支架置入。
第五十三期 · 精华回顾
01 急性脑梗串联病变的处理
本期神介骑士论坛围绕串联病变导致的急性脑梗展开，由来自同济大学附属第十人民医院的 张全斌教授主持。张全斌教授首先对串联病变的定义和特征进行了简单介绍：串联病变狭义上指累及颈内动脉颅外段+颅内段以及大脑中动脉的病变，广义上还包括累及椎动脉颅外段+颅内段以及基底动脉的病变；其中颅外段最常见的闭塞原因为动脉粥样硬化，颅内段最常见的闭塞部位为大脑中动脉M1段；以上串联病变的血栓通常具有松软、负荷量不大的特征。
随后张全斌教授分享了团队在处理急性脑梗串联病变的两个倾向：
- 先行远端开通，再行近端开通；
- 若术中CT未见明显造影剂渗出，一期行支架置入。
同时进一步分享了团队在在处理急性脑梗串联病变的“五步法”：
1、90cm 6F 长鞘+VTK导管+0.35加硬导丝建立通路，导丝于颈外动脉内走远，配合VTK导管将长鞘置于颈总动脉。
2、加硬导丝携5F 单弯导管+6F 中间导管突破近端闭塞段并将6F 中间导管走远，随后在充分同轴下将长鞘越过近端闭塞段。
3、随后通过Navien中间导管辅助Solitaire支架取栓（SWIM）技术先行远端闭塞开通。
4、经长鞘释放保护伞，随后将长鞘回撤至颈总动脉，行CT平扫观察有无造影剂渗出情况并评估一期支架置入的可行性。
5、若无造影剂渗出，可于替罗非班抗聚下行支架置入术，否则建议放弃一期行支架置入术。
02 单中心治疗急性脑梗串联病变实战经验及病例分享
完成相关理论介绍后，张全斌教授结合具体病例对单中心治疗急性脑梗串联病变的实战经验进行了分享：
Case
病例一
颈内动脉颅外段夹层闭塞+大脑中动脉闭塞，同轴技术跨越夹层，远端通过SWIM技术开通，近端CAS。
Case
病例二
经典的颈内动脉粥样硬化斑块狭窄+大脑中动脉串联闭塞病变。
充分同轴下将长鞘越过近端闭塞段。
针对本病例张全斌教授进一步分享了相关技巧：建议利用泥鳅导丝+5F 长单弯+6F 中间导管+6F 长鞘的组合，从而更容易地突破近端闭塞。突破后，建议将长鞘和中间导管尽可能上高，中间导管上得越高，越有助于完成远端闭塞的取栓操作。另外，长鞘跨过近端闭塞有诸多好处：
- 类似球囊阻断效应，避免取栓操作中的血栓、斑块逃逸，
- 有助于经长鞘直接释放保护伞，简化CAS操作步骤。
针对这样的操作会不会把近端的斑块或血栓捅下来并逃逸至远端的问题，张全斌认为在充分同轴下，相关事件发生的可能性很小。即便出现了相关事件，由于没有正向血流存在，这些栓子大多会在接下来的操作中被保护伞“俘虏”。
Case
病例三
放疗后颈内动脉+大脑中动脉串联闭塞病变。
对于此例导致颈动脉颅外段闭塞的患者，由于纤维化甚至钙化严重，管腔的弹性很差，即使是充分的同轴下，0.35加硬导丝+5F 单弯+中间导管+长鞘组合也难以跨越近端闭塞，最终采用了小球囊。
Case
病例四
CAS术后长节段闭塞患者。
由于支架网孔的限制，导丝+5F 单弯+6F 中间导管+6F 长鞘难以通过支架，张全斌教授团队此时选择了5×30mm的球囊同轴下将中间导管顺利跨越，其优点包括以下三点：
- 扩张支架内管腔；
- 发挥球囊的锚定效应；
- 发挥球囊与中间导管的同轴效应。通过以上操作将中间导管及长鞘很顺利地穿过支架到达远端ICA管腔，从而顺利地完成远端管腔的取栓和开通。
Case
病例五
患者突发头晕6小时，呼之不应3小时入院，NIHSS评分20分，CT除外脑出血，考虑大面积脑梗死，造影见后循环串联病变。
对于串联病变，由于血栓通常松软，单纯支架导管很容易穿过血栓且不容易进入穿支，随后顺地完成了开通。
张全斌教授进一步指出后循环串联不同于前循环串联之处在于另外一侧的椎动脉颅外段可能是通畅的，有的术者喜欢从通畅的一侧椎动脉进行颅内段血管的取栓开通，但个人建议尽量（特殊情况除外）从闭塞的一侧进入，这样可以最大限度地减少对侧血流的影响。另外，对于后循环串联病变，在完成颅内段开通后，如果对侧椎动脉管径足以满足供血，不积极实施椎动脉开口的支架置入。
第五十四期活动预告
自2018年5月7日起，在“圣骑士”群主的支持下，遴选中国神经介入500人群精彩病例，通过卒中视界的平台与读者分享，截至目前已推送120期，涵盖300余个高质量病例。这些病例的背后，是每一位中国神介500人群成员经年累月的实战经验和苦研精思。立足于此，全新的 神介骑士论坛将为广大脑血管病医生奉献更多高水平的讨论。由于群内人数已满，卒中视界也将持续关注论坛动态，并将讨论精华进行总结发布，以飨同道！
以上所有观点仅代表讨论嘉宾个人观点，且仅作为展示所用，不可作为任何学术依据所用。
本期内容整理
吉喆 博士
首都医科大学宣武医院
近期讨论精华
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第51期精华回顾——大脑中动脉分叉部破裂动脉瘤急诊支架辅助弹簧圈栓塞
第50期精华回顾——药物球囊在神经介入治疗中的应用理念
第49期精华回顾——COICA的血流重建，我怎么做？
