临床上常见的上颌窦炎病因除了鼻源性，还有不少属于牙源性，且随着人们对生活质量要求的日益提高，补牙、种牙等操作和手术引起的牙源性上颌窦炎也逐渐增多。据统计， 牙源性上颌窦炎约占所有上颌窦炎的40%，好发于40岁以上的中老年人。病人常常奔波于耳鼻咽喉科与牙科、颌面外科之间，给病人造成了一定的困惑和不便。
说起来，为什么上颌窦炎
还会有牙源性的呢？
上颌窦与上颌后牙的紧密联系是牙源性上颌窦炎发生的解剖学基础，说白了就是“楼上楼下邻居”。上颌窦是一个近似锥体的腔，窦内被覆一层0.13~1.0 mm厚的黏骨膜，开口于中鼻道。上颌窦底与上颌的第6、7、5、8颗牙相邻，在充分气化时上颌窦前缘甚至可延伸至尖牙区；窦底与根尖的平均距离在第一前磨牙区为7 mm，第二磨牙区为2 mm。有些患者上颌窦气化程度高，就会出现在上颌窦和根尖之间仅存在黏骨膜将二者分隔的现象。国人上颌后牙所有根尖与上颌窦底间存在一段距离者占65%；至少有1个牙根尖与上颌窦底接触者占16%；牙根尖越过上颌窦底伸入上颌窦者占19%。
上牙槽动脉的前后支旁系血管分支与鼻部血管分支汇合形成相互连通的血管网络。上颌窦底骨板存在许多血管穿孔，允许上颌窦黏膜和毗邻存在于骨内的上颌磨牙牙周膜相互贯通。上颌骨及窦底黏膜交通的血管以及筋膜间隙为牙源性感染提供了扩散路径。
图：上颌窦与上颌牙齿毗邻关系与血管神经分布
上颌牙牙髓根尖周病、中重度牙槽骨丧失、牙齿拔除、种植或根管治疗史可能是其发生的必要条件。
牙源性感染及黏膜刺激因素引起的上颌窦黏膜炎症反应是牙源性上颌窦炎的始动因素。上颌窦黏膜因最初的炎症反应而肿胀，随后出现肉芽组织、肥大反应、纤维化、透明质化或完全坏死，同时伴纤毛功能受损及黏液潴留。口腔感染扩散到上颌窦，可能途径有以下3条。
1
潜在路径感染
即细菌及毒素沿着牙齿根尖区与窦底黏膜大量吻合的血管淋巴管扩散，这种方式扩散速度很慢，影响较小。
2
支持组织感染
即根尖至窦底的骨质完全破坏，感染直接扩散到上颌窦。根尖周脓肿以及窦底骨质破坏的根尖周炎可能是通过这种途径。
3
致病微生物易位
根尖手术及种牙时的上颌窦底提升术等根尖区的治疗操作可能将感染的根尖或碎屑挤入上颌窦，拔牙引起的口腔上颌窦瘘可将口腔致病菌引入上颌窦。牙源性上颌窦炎窦内常可检出混合的口咽菌群，如链球菌属、消化链球菌属和梭杆菌属等厌氧菌群。黏膜刺激因素包括根管消毒剂、根管充填材料和种植体等进入上颌窦的异物，口腔治疗操作造成的机械损伤等。异物暴露在窦腔内可作为病原菌的载体引起条件致病菌的感染，如上颌窦真菌性感染与根管充填材料挤入窦内显著相关。
图:牙源性细菌增殖侵入上颌窦造成炎症（红）与积脓（黄色）
多达1/3牙源性上颌窦炎患者同时存在解剖结构异常，从而导致窦口开放度降低。口腔的慢性感染仅引起上颌窦黏膜的低级别炎症，若同时上颌窦黏液纤毛防御功能受损可导致鼻部定植的条件致病菌转变为致病菌，黏膜肿胀阻塞窦口可进一步引起高级别炎症。
牙源性上颌窦炎诊断
只有在上颌窦炎和牙源性病因同时存在时才能诊断为牙源性上颌窦炎。牙源性上颌窦炎患者可有鼻塞、黏脓性鼻涕、嗅觉减退及头面部沉重感等鼻部症状，同时可存在牙痛、上颌疼痛或肿胀、口臭、味觉减退等口腔症状以及口鼻反流、口腔脓性分泌物等口腔上颌窦瘘症状。急性发作的牙源性上颌窦炎还可有头痛，畏寒、发热等全身症状。存在鼻部症状及牙痛不能区分牙源性上颌窦炎及非牙源性上颌窦炎。上颌窦以及上颌牙都由上牙槽前、中、后神经支配，有时很难区分牙痛和上颌窦痛，需要进一步检查。单侧鼻塞或鼻涕、呼气恶臭以及上颌牙疼痛更倾向于作出牙源性上颌窦炎的诊断，医生应进一步询问口腔治疗史，并对潜在病因进行更全面地评估。
临床检查包括鼻科检查和口腔检查。在面部上颌窦区轻敲，急性上颌窦炎可明显对敲击敏感。急性上颌窦炎也可引起牙痛，通常辐射到该侧上颌的所有后牙，牙齿对触诊及叩诊敏感，但牙髓活力检查在正常范围内。口腔检查应包括后牙区牙髓活力、牙周健康以及整个口腔黏膜的完整性检查。
牙源性上颌窦炎影像学检查推荐CT或CBCT（锥形束计算机断层扫描）。慢性上颌窦炎有不同程度的黏膜增厚，活动期上颌窦炎可见气-液界面或上颌窦一片云白。真菌感染性上颌窦炎可见窦腔病变区斑点状钙化影。牙源性上颌窦炎多见单侧上颌窦异常，上颌窦底部可有骨质不连续，并可观察到病原牙根尖周透射影、牙周及根分叉骨丧失、窦内异物或上颌窦与口腔相通等表现。
牙源性上颌窦炎的治疗
该病治疗包括因果两方面的干预。从原因方面，强调清除口腔来源的感染或刺激，治疗手段包括根管治疗、牙周基础治疗、根尖手术、拔除病原牙、手术取出异物、手术关闭瘘管等。从结果方面，上颌窦炎的治疗目标是消除症状，必要条件是恢复上颌窦的引流通畅，治疗方法包括急性期穿刺排脓以及慢性期药物治疗或手术干预。
牙科治疗
是牙源性上颌窦炎的一线手术治疗手段，仅去除牙源性感染即可治愈部分牙源性上颌窦炎。根管治疗和根尖手术可以治疗牙髓根尖周病引起的上颌窦炎，牙周基础治疗可以改善牙周炎引起的上颌窦黏膜增厚，对于口腔保牙治疗无法控制的牙髓及牙周源性感染，则应尽早拔除患牙。这部分病人的治疗可由口腔科医生单独完成。
鼻科治疗
药物治疗能缓解鼻部症状。盐水冲洗鼻腔及局部应用糖皮质激素是上颌窦炎的常规处理方法。急性细菌感染时建议全身使用敏感抗生素7~14 天，伴严重黏膜充血影响呼吸时可以临时使用减充血剂不超过1周。当坏死黏膜范围过大或上颌窦口严重堵塞时，黏液无法引流，药物无法进入，药物治疗效果不佳，需行鼻内镜手术去除坏死组织并开放窦口。真菌感染型牙源性上颌窦炎则建议直接手术。
经口、经鼻或联合手术处理
拔牙引起的口腔上颌窦瘘是最常见的相关并发症，伴口腔上颌窦瘘的病例可通过内镜鼻窦手术和经口入路清除瘘管，局部缝合黏骨膜瓣关闭瘘口，缺损较大时可使用颊脂垫瓣。上颌窦异物可通过内镜鼻窦手术或口腔开放手术取出，并根据异物的种类、大小及位置选择单一或联合手术。经典的唇龈沟入路是经口从上颌窦前壁开孔，能更好地清除异物及坏死组织，且能同时处理牙源性感染，节省患者治疗时间和就诊次数，但更易出现术后并发症，如上颌窦囊肿、面部肿胀、眶下神经受累引起的面部或牙齿感觉异常以及上颌窦壁的硬化。随着鼻内镜手术的成熟，该进路使用逐步减少，鼻内镜手术能在根治病患的同时，更快地恢复上颌窦的引流，同时治疗鼻及鼻窦解剖异常，更快地减轻或消除症状。受窦口宽度及窦高度等解剖结构的限制，有时需结合下鼻道开窗、鼻腔内侧壁切除、泪前隐窝进路等术式。
新华口鼻相关外科特色
新华鼻科与多领域多专业合作，运用内镜微创技术优势，形成了口鼻相关外科特色。团队内部还具有鼻科与口腔双重知识背景的人员开展诊疗服务。
CBCT既往多用于口腔科，能以常规CT1/40~1/30的较低辐射剂量获得高质量的三维图像，对牙体、根管系统、牙周组织及颌面骨质结构呈现较好；新华耳鼻咽喉头颈外科率先用CBCT诊断头面部疾病，病人无需在本科室与影像科之间穿梭，当场就能完成检查，门诊医生实时读片解读，减少了影像报告的滞后性，大大方便了病人就诊。CBCT经过工程师特别设置，扩大扫描范围，不但能够高清显示牙齿本身问题，还能将鼻腔鼻窦的解剖细节一体呈现，为诊断口鼻相关疾病提供了极佳的手段，也为精准治疗创造了良好前提。
图：新华医院耳鼻咽喉头颈外科门诊CBCT检查
对于难治性的牙源性上颌窦炎，常需要口鼻联合手术处理方能治愈，所以需要口腔科医生与鼻科医生合作才能完成序贯治疗或者一站式治疗 。
新华鼻科团队，对于牙源性上颌窦炎，在内镜微创手术基础上，力求整合治疗疾病，最大程度缩减病人的治疗时间和提高诊疗效率。
典型病例
患者，男，50岁，左鼻脓臭涕伴左侧面部麻木3年，1年前外院行左侧鼻内镜术，术后面部麻木改善，脓臭涕依旧。患者辗转于当地耳鼻咽喉科和口腔科，最终因为担心拔牙后出现上颌窦口腔瘘，转至新华医院治疗。
体检：左侧上颌6、7深龋，牙髓失活，I°松动
鼻内镜：70°鼻内镜见左侧上颌窦口开放佳，窦底可见牙根暴露，周围死骨形成。
CBCT：左侧鼻腔鼻窦术后改变。左侧上颌第6、7磨牙深龋，根尖暴露于左侧上颌窦内，根尖周围透亮区；右侧上颌窦底黏膜增厚。
拔除左侧上颌6、7磨牙后，出现较大的上颌窦口腔瘘，直接缝合瘘口面临牙槽黏膜组织量不够的困难，于是采用“杀富济贫”的方式，利用附近颊黏膜组织量富裕松弛的优势，术中一期行颊部黏膜瓣滑行修复，碘仿纱条打包缝合。术后鼻腔脓臭涕完全消失，上颌窦口腔瘘成功修补。
图：颊侧梯形瓣关闭上颌窦口腔瘘
总之，单纯上颌窦炎患者尤其是难治性单侧上颌窦炎患者同时伴有脓臭涕，应详细检查可能存在的牙源性感染、异物或口腔上颌窦瘘，警惕牙源性上颌窦炎。牙髓根尖周病及牙周病引起的牙源性上颌窦炎可先行口腔治疗，观察鼻部症状及黏膜厚度的变化。对伴窦内异物、口腔上颌窦瘘以及急于解决鼻塞、鼻涕症状的牙源性上颌窦炎患者，建议至鼻科医生处就诊。
科主任介绍
杨军
主任医师、博士研究生导师，上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科主任。
上海市优秀学科带头人，上海医师协会耳鼻咽喉科医师分会会长，上海医学会耳鼻咽喉-头颈外科分会副主任委员，第四届“仁心医者·上海市杰出专科医师”，Barany协会会员，Barany教育委员会委员，主编《眩晕诊断学》、《眩晕内科诊治和前庭康复》、《眩晕外科手术图谱》丛书、《耳源性眩晕自助手册》，《Frontiers in Neurology》副主编，《Acta Oto-Laryngologica》、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等中英文杂志编委。
来源：耳鼻咽喉头颈外科
编辑：新宣
