1、心电图心电图 Electricardiogram（E C G ） 第三节心房心室肥大 右心房肥大心电图右心房肥大心电图 2. 左房肥大 向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。 心电特点：P波时间延长。 P波时间0.12; P波常呈双峰，双峰间距0.04， V1明显; V1的Ptf超过-0.04mmS。 多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。 左心房肥大心电图左心房肥大心电图 3. 双心房肥大 双心房肥大心电特点： 异常高大又增宽的双峰P波，见于风心 及某些先心病。 二、心室肥大 (Ventricular Hypertrophy) 正常心室除极综合向量表现左室占优势。 1. 左室肥大 左室占优
2、势更突出; QRS最大向量向左后方增大; 并因心肌供血不足等引起ST-T改变。 左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mv， RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv ，RI 1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv， RavF2.0mv； 电轴左偏； ST段改变：以R波为主导联中T波低平、双向或 倒置。同时伴有ST段下移0.05mv。 左室肥大心电图特点左室肥大心电图特点 左室肥大心电图左室肥大心电图 2.2.右室肥大 u向右前向量突出增大： RV1（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重症1.2mv) ,RavR 0.5mv; u电轴右偏; uST-T改变：右
3、胸前导联T波双向倒置，ST段压低。 双侧心室肥厚 l.只出现一侧肥厚心电图改变。 2.近似正常心电图。 3.出现两侧心室肥厚的心电图特征 左、右室肥大心电图左、右室肥大心电图 心肌梗死三种类型改变临床意义 1.损伤型ST段抬高，对急性心梗诊断特 异性较强，但一定要结合临床，排除变 异型心绞痛。 2.典型的坏死型Q波，是诊断心肌梗死的 可靠性依据。 3.单纯缺血型T波改变较常见，但对心肌 梗死诊断特异性差。 4.如上述三种改变同时存在，心肌梗死诊 断基本确立。 急性期前侧壁心梗急性期前侧壁心梗 第六节心律失常 Arrhythmia 一 、解剖学基础及心肌电生理 1. 1. 自律性：窦房结最高（6
4、0100次/分）， 房室交接区次之（4060次/分）， 房室束以下（2540次/分）。 2. 2. 兴奋性：绝对不应期和有效不应期 ， 相对不应期，超常期。 3. 3. 传导性：略。 二、心律失常的分类 传导异常：传导障碍（传导阻滞） 生理性-传导系统器质性损坏 病理性-迷走神经张力增高或药物影响 传导途经异常 传导阻滞：按发生部位分为- 窦房组织 房内组织 房室传导阻滞 室内阻滞 按发生程度 – 度 度 度 按发生情况 -永久性 暂时性 交替性 渐进性 三、窦性心律及窦性心律失常 1.窦性心律与正常窦性心律 2.窦性心动过速 3.窦性心动过缓与窦性心律不齐 4.窦性停搏 5.病态窦房结综合症
5、 1.窦性心律 Sinus rhythmi 窦性P波； P-R间期0.12； 频率40150次/分（60-100）； P-P间差0.12。 2. 窦性 过速：Sinus tachycardia 符合窦性心律，频率100次/分。 见于发热、甲亢、贫血、心肌炎。 3. 窦性过缓：Sinus bradycardia 符合窦性心律，频率60次/分。 见于颅内高压、甲低、病态窦房 结综合征。 4. 4. 窦性不齐 Sinus arrhythmia 窦性心律，P-PP-P间差 0.120.12。见于青少年或植 物神经功能不稳。 5. 5. 窦性静止 Sinus arrest Sinus arrest 规则
6、的P-PP-P中突然没有P P波，失去P P波时间与正常 P-PP-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏。 6. 6. 病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome （SSS） u明显而持久的窦性心动过缓 （5050次/ /分）， 不易用药纠正； u多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞； u往往出现快- -慢综合症； u常出现窦房结和房室结双结病变。 窦性静止心电图窦性静止心电图 窦性静止及交界性逸波窦性静止及交界性逸波 （一）室性早搏 Ventricular premature beat u 提早出现宽大而畸形的QRS-TQRS-T波群； u QRSQRS0.12 T0.12 T波与
7、主波方向相反； u 代偿间歇完全； u提早出现的QRS波群之前无相关P波。窦性P P波巧 合于早搏的任意位置。 四、期前收缩四、期前收缩 ( Premature beat) （二）房性早搏 Atrial premature beat u提前出现一个变异的P P波；与窦性P P波形态有所不同 其P P-R-R间期0.120.12 uQRSQRS一般不变形； u大多为代偿间歇不完全； u部分早搏P P波之后无QRSQRS波群称房早未下传。 u房早伴心室内差异传导时，QRSQRS形态增宽变形呈右束支 阻滞形 室性早搏室性早搏 室性早搏室性早搏 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室性早搏室性早搏
8、房性早搏房性早搏 房性早搏房性早搏 （三）交界性早搏 Junctional premature beat u QRSQRS波群提前出现，形态正常，或略有变异； u 出现逆行P波，可出现于QRSQRS波群之前（ P-RP-R间期 0 . 1 2 0 . 1 2 ） ， 或 Q R SQ R S 波 群 之 后 （ R – P R – P 间 期 0.20 0.20 ） ，或者与QRSQRS重叠。 u 其PR0.12或R-P间期0.20，不能上传者无P 波； u 代偿间歇多为完全。 交界性早搏交界性早搏 交界性早搏交界性早搏 各种早搏的鉴别诊断表 P波波 P-R间期间期 QRS形态形态 代偿间歇代
9、偿间歇 房性早搏房性早搏 异形P波 正常或延长 正常形态 不完全 交界性早搏交界性早搏 逆行P波 0.12s或 正常形态 完全 R-P0.20s 室性早搏室性早搏 无相关性P波 – 宽大畸形 完全 （一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia 1. 频率150240次/分，有反复发作趋势； 2. QRS不增宽、不变形； 3. 节律绝对匀齐。 五、异位性心动过速五、异位性心动过速 PSVT 阵发性室上性心动过速： 有房室折返和房室结折返两种，前者发有房室折返和房室结折返两种，前者发 生机制为房室旁路参与，后者发生机
10、制生机制为房室旁路参与，后者发生机制 为房室结双径路。为房室结双径路。 心率通常在心率通常在160-220bpm160-220bpm。P P波规律出现，波规律出现， 可以埋藏于可以埋藏于QRSQRS波中而不可见，也可能跟波中而不可见，也可能跟 随在随在QRSQRS波之后（多为倒置的逆行波之后（多为倒置的逆行P P波）。波）。 QRSQRS波可稍有不齐。波可稍有不齐。 （二）阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 Paraxysmal ventricular tachycardiPST 1. QRS波宽大畸形0.12； 2. 频率140200次/分，可有心室 夺获或室性融合波； 3. 节律基本匀齐
11、或略有不齐。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （三）扭转性室性心动过速 增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭 转其主波方向； n 一般发作时间不长； n 常表现为心原性晕厥。 （四）非阵发性心动过速 是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率较阵发性慢。 交界性频率70130次/分； 室性60100次/分。 心室夺获：心室夺获： 特点：其特点：其QRSQRS前有窦性前有窦性P P波，其形态及出现时间波，其形
12、态及出现时间 与窦性与窦性P P波一致，波一致，P-RP-R间期间期0.120.12。 室性融合波：室性融合波： 特点：室性融合波特点：室性融合波QRSQRS时限室早的时限室早的QRSQRS时限。时限。 室性融合波的室性融合波的P-RP-R间期与窦性相同或稍短，但二者间期与窦性相同或稍短，但二者 之差之差0.060.06。 六、扑动与颤动六、扑动与颤动 （一）一）心房扑动与颤动心房扑动与颤动 1.1.心房扑动心房扑动 Atrial flutter Atrial flutter u无正常无正常P P波波 代之连续规则的大锯齿样代之连续规则的大锯齿样F F波；波； u F F波频率波频率25035
13、0次次/分，一般以分，一般以2：1 4：1下传下传 ； u 心室律多规则。心室律多规则。 2心房颤动 Atrial fibrillation uP波消失代之大小形态不规则的f波； u f波频率350600次/分； u心室律绝对不规则。若合并完全性房 室阻滞时可出现RR间期相等 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 1. 心室扑动 Ventricular flutter u连续匀齐的扑动波，无法将QRSQRS与ST-TST-T区别； u频率 200250次/分。 2. 2. 心室颤动 Ventricular fibrillation uQRS-TQRS-T波群完全消失，出现大小不等且不匀齐的 低小
14、颤动波； u频率 200250次/分。 （二）心室扑动与颤动（二）心室扑动与颤动 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 心脏传导阻滞 包括 窦房、房内、房室、室内阻 滞。 （一）窦房传导阻滞 Sinus-auricular block SAB 1.II1.II度1 1型窦房阻滞：P-PP-P逐渐缩短（窦房传导逐渐 延长）直至出现漏波。需与窦性心律失常鉴别。 2.II2.II度IIII型：规律的窦性心律中突然出现漏波， 其长间歇长度等于正常窦性P-PP-P倍数。 3.III3.III度窦房阻滞：无法与窦性静止鉴别。 七、传导异常七、传导异常 （二）房内传导阻滞 1. 不完全性多见，需左房肥大鉴别。 2.
15、 完全性：少见，局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，特点；正常窦性P波之外 另出现与其无关的P、F、f波自成节律。 （三）房室传导阻滞Auriculo-ventricular block AVB 1. I1. I度AVBAVB：相对不应期延长，表现为P-RP-R间期延 长 ，P-RP-R间期0.210.21，或前后两次心率相同时 P-RP-R延长0.040.04。 2. II2. II度AVB:AVB:相对不应期与绝对不应期都有不同程 度延长，表现为部分P P波后无QRSQRS波群。 (1) II(1) II度1 1型AVBAVB：（Morbiz I型）Wenckebach phenomenon
16、多为功能性，预后好，发生部位在希氏束 部近 P-RP-R间期逐渐延长（但每次P-RP-R间期增量值逐渐减 少），直至一个P P波后脱落QRSQRS波群； R-RR-R逐渐缩短， P-PP-P本身规则； 包含有心室漏波的长间歇的长度等于两个窦性周 期之和减去P-RP-R间期总增量值。 I I度度AVBAVB I I度度AVBAVB IIII度度1 1型型AVBAVB 文氏现象梯形图文氏现象梯形图 （2 2）II II度度II II型型AVBAVB（Morbiz Morbiz 型）型）多见于多见于 器质性心脏病，病变部位多在希氏束以下。器质性心脏病，病变部位多在希氏束以下。 P-RP-R间期恒定（
17、正常或延长）；间期恒定（正常或延长）； 部分部分P P波后脱落波后脱落QRSQRS波群；波群； 高度房室传导阻滞：房室传导高度房室传导阻滞：房室传导 比例比例 3 3：1 1或以上。或以上。 IIII度度IIII型型AVBAVB IIII度度IIII型型AVBAVB 3. III3. III度房室传导阻滞：度房室传导阻滞： 绝对不应期无限期延长，来之房室交接区以上的激动完全绝对不应期无限期延长，来之房室交接区以上的激动完全 不能通过交接区达到心室。阻滞部以下节律点发出冲动出现逸不能通过交接区达到心室。阻滞部以下节律点发出冲动出现逸 搏心律。搏心律。 l P P波与波与QRSQRS波毫无关系，各
18、保持自身的节律波毫无关系，各保持自身的节律 l 心房律心房律心室律室律 IIIIII度度AVBAVB IIIIII度度AVBAVB 1. 1. 右束支传导阻滞RBBBRBBB 起始及主体向量正常最后向右前方形成附加环。 lV1V1呈rSRrSR形，以R R波为主导联 I I、aVL V4-6aVL V4-6 终末向量S S波增宽0.040.04，aVRaVR呈QRQR形，其 R R波增宽有切迹； lQRSQRS时限0.120.12，V1 VAT0.06V1 VAT0.06； lV1V1、V2 STV2 ST段下移，T T波倒置。 （四）室内传导阻滞（四）室内传导阻滞 右束支传导阻滞示意图右束支
19、传导阻滞示意图 右束支传导阻滞示意图 右束支传导阻滞向量及心电图右束支传导阻滞向量及心电图 右束支传导阻滞心电图右束支传导阻滞心电图 右束支传导阻滞心电图右束支传导阻滞心电图 向左后的运行缓慢的向量。 以R R波为主导联I I、avlavl、V5V5、6 6的q q波减小或消失，主 波R R波增宽有切迹且常无S S波; ; V1V1、V2V2呈QSQS形或有极小的r r波; ; QRSQRS时限0.120.12，V5V5、6 VAT0.06;6 VAT0.06; V5V5、6 6的STST段下移，T T波倒置。 2.2.左束支传导阻滞左束支传导阻滞 ( ( left bundule branc
20、h block ) 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左束支传导阻滞的心电向量与心电图左束支传导阻滞的心电向量与心电图 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 u心电轴左偏在-30-90度，超过-45度以上; uQ1S3型：I 、aVL导联呈qR性，II、III、aVF呈rS性，III导联S大于II导联 S波; uQRS时间可延长但不超过0.12秒。 3.3.左前分支阻滞左前分支阻滞 (left anterior fascicular block) 左前分支阻滞左前分支阻滞 左前分支阻滞左前分支阻滞 n 心电轴右偏； n QIIISI型： II、III、aVF呈qR性、q波时间小于0.025秒， I、aVL
21、呈rS性，III导联R波大 于II导联； n QRS时间小于0.12秒。 4.4.左后分支阻滞左后分支阻滞( (left posterior fascicular block) 左前、左后分支阻滞左前、左后分支阻滞 预激综合征预激综合征 1.WPW1.WPW综合征（经典型） P-RP-R间期 0.120.12 ；QRSQRS增宽0.120.12； QRSQRS起始部有预激波；P-JP-J间期正常。 2.LGL2.LGL综合征（短P-RP-R综合征） P-RP-R间期0.120.12 ； QRSQRS起始部没有预激波。 （五）预激综合征（五）预激综合征 ( (preexcitation synd
22、rome) 3.Mahaim3.Mahaim型预激综合征： P-RP-R间期正常或延长； QRSQRS起始部有预激波。 主要危害是引发房室折返性心动过速，WPW WPW 若合并房颤，其室率快，甚至发生室颤。 预激综合征预激综合征 预激综合征预激综合征 预激综合征预激综合征 1. 房性逸搏心律：频率5060次分。 若P波形态、P-R间期、心率周期性变异，称游走心律。 八、逸搏与逸搏心律八、逸搏与逸搏心律 2. 交界性逸搏心律 频率4060次 分。慢而规则。见于窦性 停搏及IIIAVB 。 3. 室性逸搏心律 频率2040次 分，多见于双结病变或发 生于束支以下水平的IIIAVB。 完全性: 😛
23、 P波属于窦性P P波, ,心室呈结性或室性节律,R-R,R-R间期规整，略短于P-PP-P 间期，即室率大于房率,P,P波与QRSQRS波群间无固定关系，P P波可在QRSQRS任何部 位 不完全性: :个别心房激动可以下传到心室，出现提早的QRSQRS波群，即心室夺获， 其P-RP-R间期0.120.12秒。 房室脱节房室脱节 第七节电解质紊乱和药物影响 教学目的和要求教学目的和要求 了解：了解： 电解质紊乱引起的高血钾及低血钾电解质紊乱引起的高血钾及低血钾 引起的心电图特点。引起的心电图特点。 掌握：掌握： 洋地黄效应及洋地黄中毒的心电图洋地黄效应及洋地黄中毒的心电图 特点。特点。 一、
24、电解质紊乱:1.高血钾： 高血钾可见以下改变 1，P波变小或消失 2，房颤 3，QRS波增宽 4，ST段变短或消失 5，T波基底部变窄，T波高尖呈帐篷状 6，室颤 2. 低血钾： 低血钾可见以下改变 1，T波变小或消失 2，U波增高突出 3，到度房室传导阻滞 4，ST段轻微压低 3. 洋地黄效应 4. 洋地黄中毒：常见心律失常有频发及多原室早、 结性心动过速伴房室脱节，房性过速伴 房室脱节， II、III度房室传导阻滞时是洋地黄严重中毒表现。 第八节心电图的分析方法与临床应 用 教学目的和要求教学目的和要求 了解：了解： 心电图分析的思路。心电图分析的思路。 掌握：掌握： 心电图的分析方法。心
25、电图的分析方法。 一、常规检测一、常规检测 1. 1. 找出找出P P波，以确定基本节律；波，以确定基本节律； 2. 2. 测量测量P-PP-P或或R-RR-R间距以确定心率；间距以确定心率； 3. 3. 测量测量P-RP-R间期、间期、Q-TQ-T间期、心电轴；间期、心电轴； 4. 4. 观察观察P P、QRSQRS形态、振幅，各波间关系及比例；形态、振幅，各波间关系及比例； 5. 5. 注意注意STST段有无移位，段有无移位，T T、U U波形态。波形态。 选合适导联长记录心动过速时T T波与P P波重叠，想办法 减慢心率，P P波落在T T波上时T T波可见切迹； 当P P波落在R-RR-R正中间时，很可能还有另一个P P波隐没 在QRSQRS波中； 注意QRSQRS波前及终末部有无逆行P P波。 二、找二、找P P波波 选合适的导联进行加长记录，V1V1导联T T波低，故F F、 f f波明显，尤其2 2：1 1下传的房扑； 注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F F 波）或颤动波（f f波），勿将u u波误认为是P P波。房扑 时II,III,aVFII,III,aVF的F F波多倒置。 如无如无P P波，查找
