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气管插管可以说是每位麻醉医生的看家本领，可视化技术的发展解决了临床上大部分的困难气道。但术前评估时遇到张口度小、颈椎强直或者强直性脊柱炎不能平躺等困难气道的患者，还是有点费脑筋。
这时清醒气管插管就是一个非常合适且安全的选择。『清醒气管插管』是指在患者清醒、保留自主呼吸的情况下，经气道表麻后行气管插管。
清醒气道插管的『优势』就是能够保留咽部肌张力和上呼吸道通畅，保留自主呼吸以及气道保护性反射，避免发生误吸，在全身麻醉诱导前可以建立好气道，避免麻醉后患者发生通气困难的风险和严重后果。
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适应症与禁忌证
清醒气管插管的『适应症』包括但不限于：头颈部病变患者（包括恶性肿瘤、既往手术或放疗）；张口度小；颈部活动受限；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；病态肥胖；气道不全梗阻；老年、虚弱等不能接受深麻醉的患者。
清醒气管插管的『相对禁忌症』，例如局麻药过敏、气道出血、不能配合、频发哮喘的患者。『绝对禁忌证』是患者自己拒绝。
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插管前准备
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生命体征监护
清醒气管插管最好在手术室里并且在常规生命体征监测下进行，因为局部麻醉药和使用镇静药物可能会干扰心率和血压。
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气管导管及插管工具
根据患者年龄、性别及插管路径选择合适的气管导管。选择气管插管路径时应考虑患者解剖、手术入路和术后的拔管。
在张口受限的患者，鼻入路可能是唯一的选择，而进行鼻手术的患者，口腔入路可能是唯一的选择。插管工具可根据需要选可视喉镜或纤维支气管镜。
c局麻药
『利多卡因』起效快、应用浓度范围广，所以是咽喉部及气管表麻最常用的局麻药。
使用4%~5%可卡因或0.5%~1%丁卡因麻黄碱混合液通过棉签或者棉纱布，对鼻腔进行表面麻醉。
d抗胆碱药和镇静药
在气道表麻前，也可以配合一些抗胆碱药以抑制腺体分泌，同时也提高局麻药的表麻效果并利于喉镜暴露视野。
『格隆溴铵』在达到同等抑制腺体分泌的效果时，对迷走神经的抑制较阿托品轻，且不通过血脑屏障，常作为首选。并且应尽早半小时使用才能发挥其最大作用。
清醒气管插管时，患者可能会对麻醉医生的操作产生紧张、害怕的情绪，可以给与适当的『镇静药物』，如右美托咪定和瑞芬太尼，使患者在此期间对口头命令正常作出反应，而气道，自发通气和心血管功能不受影响。
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其他
一些常规气管插管所需的物品例如润滑剂、吸引器、鼻导管和吸氧面罩以及抢救药物等。
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预充氧
虽然清醒气管插管时保留了患者的自主呼吸，但根据接受支气管镜检查及镇静治疗患者的数据显示，患者仍有缺氧的风险。因此建议在患者入手术室时开始吸氧，条件允许的情况下也可选择高流量鼻导管吸氧。
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气道表麻
气道表面麻醉主要是麻醉舌根（该处的压力感受器是咽反射即呕吐反射的传入部分）、口咽部、下咽部以及整个喉部，不需要麻醉口腔。如果准备经鼻气管插管，还应对鼻腔进行表面麻醉。
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咽喉部表麻
用2%利多卡因，循序分三次进行喷雾表麻。
先喷舌背后半部分及软腭；嘱患者张口，发“啊”长声，喷咽壁及喉部；用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头，在患者深吸气时进行喷雾表麻。所用利多卡因总量一般为2~3ml为限。
b气道粘膜表麻
在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将局麻药注入气管，注毕后嘱患者咳嗽数次，即可将气管上端、声门下及会厌喉面的粘膜麻醉。
亦可通过经环甲膜穿刺注药来完成气道粘膜表面麻醉，但患者易有不适感。
一般使用一种或联合几种上述麻醉方法即可取得完善的表麻效果，如需补充麻醉，可考虑各种『神经阻滞方法』，例如舌咽神经阻滞、喉上神经组织以及喉神经组织。
完善的气道表麻为后面的插管成功提供了保障，可根据需要选择可视喉镜插管或纤支镜引导下插管。
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总结
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对于预期困难气道患者清醒气管插管是非常安全的选择
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清醒气管插管预充氧也是必要的
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注意利多卡因的使用剂量，避免局麻药中毒
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谨慎使用镇静剂，尽量给与小剂量，并且不应作为气道局麻不足的替代
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在尝试插管三次失败后应由更有经验的操作者再尝试一次。
参考文献
[1] Ahmad I , K El‐Boghdadly, Bhagrath R , et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults[J]. Wiley-Blackwell Online Open, 75(4).
[2] 邓小明, 黄宇光, 李文志主译. 米勒麻醉学 第九版.
[3] 邓小明, 姚尚龙, 于布为, 黄宇光主编. 现代麻醉学 第五版.
来源：梧桐医学
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