喉镜需要什么工具指南速递｜疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理指南-上海聚慕医疗器械有限公司

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研究背景

在欧洲，每年有超过30,000人遭受脊柱创伤，其中约25%的患者伴有脊髓损伤，导致神经功能缺陷。在重大创伤的背景下，脊髓损伤的发生率较低，但颈椎损伤在这些患者中较为常见。疑似或确诊颈椎损伤的患者常常需要进行气道管理，这可能是在急诊科的初步复苏中，或在住院期间为了手术管理其损伤。临床医生担心气道管理可能加剧现有的神经功能缺陷或引起新的脊髓损伤，尽管缺乏将脊髓损伤与气道管理直接联系起来的证据。尽管有关于特定气道管理元素的证据综合，但缺乏支持临床决策的气道管理指南，特别是在颈椎损伤患者群体中。历史上，清醒气管插管（ATI）被认为是最小化颈椎运动的黄金标准，但由于视频喉镜的普及，这种方法变得更加常见。然而，ATI经常由于多种因素而不可行，包括需要及时干预相关创伤性伤害、在手术室以外的环境中进行气管插管（例如急诊科或院前环境），以及患者不遵从（例如由于急性中毒或创伤性脑损伤）。尽管患者群体的异质性导致没有单一的气道管理方法可以适用于所有情况，但临床医生需要使用最适合每种个体患者的技术。然而，目前还没有明确的基于证据的指南来指导临床医生对成年患者进行疑似或确诊的颈椎损伤的气道管理。鉴于上述背景，研究的目的是制定实用的临床指南，通过专家对证据的审查，以改善疑似或确诊颈椎损伤患者的气道管理。

类别	内容
文章标题	Airway management in patients with suspected or confirmed cervical spine injury
发表信息	Anaesthesia 2024, doi:10.1111/anae.16290
摘要	讨论了在疑似或确诊颈椎损伤患者中气道管理的指南和推荐意见。
背景	气道管理可能加剧现有的神经功能缺陷或造成新的脊髓损伤。
方法	系统性文献回顾（2012年1月至2022年6月），Delphi过程。
结果	纳入67篇文章，达成23项推荐。
推荐意见	强调预氧合、面罩通气、声门上气道装置使用、气管插管、插管辅助工具等关键原则和技术。
证据支持	证据支持通常有限，仅提出了一项中等推荐和两项强推荐。
特殊情形	讨论了院前护理、军事环境和人为因素原则。
结论	希望这些指南能够提高成人疑似或确诊颈椎损伤患者气道管理的安全性和有效性。
关键词	airway management; cervical spinal injury; intubation; spinal cord injury; trauma

颈椎损伤的气道管理：文章专注于讨论在疑似或确诊颈椎损伤的患者中进行安全有效的气道管理的临床实践。
系统性文献回顾：通过系统性回顾2012年1月至2022年6月的相关文献，为制定指南提供证据基础。
Delphi过程：使用Delphi方法达成共识，这是一种通过多轮投票来汇总专家意见的技术。
推荐意见的分级：根据可用证据的水平，对推荐意见进行分级，使用修改后的循证医学中心工具（A到E级）。
关键技术和原则：强调了预氧合、面罩通气、声门上气道装置（SAD）使用、气管插管、插管辅助工具、环状软骨压迫和外部喉部操作等关键技术和原则。
视频喉镜的使用：推荐在可能的情况下，使用视频喉镜进行气管插管，尤其是在维持颈椎固定的情况下。
培训和技能：强调了对执行气管插管的临床医生进行定期培训的重要性，特别是在使用视频喉镜和颈椎固定的情况下。
多学科合作：考虑到气道管理的复杂性，建议多学科团队合作，包括麻醉科、重症医学、急诊医学和脊柱外科。
人为因素的优化：认识到气道管理与颈椎损伤相关的风险，建议在进行气道管理之前考虑多学科规划、准备和优化人为因素。
特殊情况下的气道管理：讨论了在特殊情况下（如院前环境、军事环境）的气道管理，以及在这些环境中遵循的标准算法。
颈椎固定的考虑：讨论了在气管插管尝试期间移除半刚性或刚性颈圈的重要性，以及手动在线稳定化（MILS）的使用。
清醒气管插管（ATI）：讨论了ATI与在全身麻醉下进行的技术相比的优势和局限性。

最小化颈椎运动：在预氧合和面罩通气期间，应尽量减少颈椎运动（证据等级D；弱推荐）。
简易手法：当需要简单的手法来维持气道时，应使用下颌推顶法而不是头部倾斜加颏部抬起法（证据等级D；弱推荐）。
声门上气道装置（SAD）：如果通过SAD进行气管插管是必要的，没有特定的设备在减少颈椎运动或成功气管插管方面明显占优。医生应使用他们熟悉和可用的SAD（证据等级D；强推荐）。
第二代SAD：应考虑优先使用第二代SAD而不是第一代SAD（证据等级D；强推荐）。
视频喉镜：在疑似或确诊颈椎损伤的患者中，应尽可能使用视频喉镜进行气管插管（证据等级A；中等推荐）。无法推荐特定类型的视频喉镜或特定类型的刀片。
培训：在疑似或确诊颈椎损伤的患者中执行气管插管的医生应接受定期培训，学习在颈椎固定的情况下使用视频喉镜（证据等级D；弱推荐）。
辅助工具：在颈椎固定的患者中进行气管插管时，应考虑使用如导引管或bougie等辅助工具（证据等级D；弱推荐）。
颈圈移除：在尝试气管插管期间，应移除半硬性或硬性颈圈，这可以通过仅移除颈圈的前部来最容易地完成；这也将有助于最小化对颈椎的任何运动（证据等级D；弱推荐）。
人为因素：在疑似或确诊颈椎损伤的患者中进行气道管理之前，应考虑多学科规划、准备和优化人为因素（证据等级D；弱推荐）。
环状软骨压迫和外部喉部操作：如果使用环状软骨压迫，应由接受过适当培训的个人执行（证据等级D；弱推荐）。如果在使用环状软骨压迫时遇到气管插管困难，应移除环状软骨压迫（证据等级D；弱推荐）。如果怀疑喉部损伤，应避免使用环状软骨压迫（证据等级D；弱推荐）。在气管插管期间，可以谨慎使用外部喉部操作来改善声门视野（证据等级D；弱推荐）。
紧急颈部前路气道：应根据困难气道协会（DAS）的指南获得紧急颈部前路气道（证据等级D；弱推荐）。如果患者被认为有气管插管失败的风险，可以使用超声引导来识别和标记甲状软骨膜，前提是资源和技能合适。这可以在颈部固定装置就位的情况下完成（证据等级C；弱推荐）。
清醒气管插管（ATI）：选择清醒与麻醉下的气管插管，以及/或使用纤维支气管镜，应根据病例情况、患者因素、设备可用性和医生对技术的熟练程度做出（证据等级D；弱推荐）。
颈椎固定：手动在线稳定化（MILS）可能会恶化声门视野，并且有非常有限的证据表明它能减少二次脊髓损伤的风险。如果临床医生选择使用MILS，那么在困难气管插管的情况下，应考虑移除MILS（证据等级D；弱推荐）。

这些推荐意见旨在指导临床医生在面对疑似或确诊颈椎损伤的患者时，如何进行安全有效的气道管理。

这篇论文的局限性主要包括：

证据基础有限：论文中提到的很多推荐意见基于的证据等级是D级，即弱推荐，表明支持这些建议的证据力度不强。
数据综合方法：研究者们进行了定性的数据综合，而没有进行统计分析，这可能限制了对证据强度的全面评估。
技术和设备选择：没有为特定的视频喉镜或喉镜片型提供推荐，这可能是由于缺乏比较不同设备效能的高质量研究。
特定环境下的数据缺乏：对于院前和军事环境中的气道管理，缺乏具体的证据来指导实践。
颈椎固定技术：关于手动在线稳定化（MILS）和其他颈椎固定技术的效果，存在相互矛盾的证据。
次级脊髓损伤的风险：很少有研究直接评估气道操作与次级脊髓损伤风险之间的关系。
人为因素：尽管认识到人为因素的重要性，但缺乏关于如何优化这些因素以改善患者结果的具体数据。

未来研究方向：

设备比较研究：进行比较不同气道管理设备（如视频喉镜和SAD）在颈椎损伤患者中效能的研究。
颈椎运动影响：研究不同气道管理技术对颈椎运动的影响，以及这些运动对脊髓的实际风险。
ATI与其他技术的比较：直接比较清醒气管插管与其他气道管理技术（如视频喉镜引导的插管）在预防次级脊髓损伤方面的效果。
MILS的效果研究：进一步研究手动在线稳定化在不同临床情境下的效果和安全性。
人为因素的优化：研究如何通过优化人为因素来提高气道管理的安全性和成功率。
特殊环境下的气道管理：在院前和军事等特殊环境中，研究有效的气道管理技术和策略。
多中心和大规模研究：进行多中心、大规模的随机对照试验或队列研究，以提供更高级别的证据。
长期结果研究：评估不同气道管理技术对颈椎损伤患者长期神经功能恢复的影响。
教育和培训：研究不同类型的教育和培训对提高医生在颈椎损伤患者中进行气道管理技能的效果。

从这篇论文中，我们可以学到以下新知识：

气道管理的重要性：在疑似或确诊颈椎损伤的患者中，气道管理是一个需要特别注意的过程，以避免对颈椎造成进一步损伤。
推荐实践：论文提供了一系列基于证据的推荐意见，这些意见涉及预氧合、面罩通气、使用声门上气道装置（SAD）、气管插管、使用视频喉镜、以及在特殊情况下的气道管理等。
颈椎固定技术：了解了手动在线稳定化（MILS）和颈椎固定装置对气管插管成功率和颈椎运动的影响。
设备选择：论文没有推荐特定的视频喉镜或喉镜片型，而是强调了根据临床情况和医生熟练程度选择最合适的工具和技术的重要性。
人为因素：认识到在气道管理中考虑人为因素的重要性，包括团队合作、情景意识和决策过程。
特殊情况下的气道管理：了解了在院前和军事环境中气道管理的特殊挑战和相应的标准算法。
证据基础的局限性：认识到在这一领域中证据基础的局限性，并意识到未来研究的必要性。
多学科合作：强调了在气道管理决策过程中多学科团队合作的重要性。

该研究如何影响我们的临床与科研？

如果我们的研究领域涉及谵妄预测和管理，可以借鉴这篇论文的方法，尝试在研究中应用EEG信号分析。
如果您是一名临床医生，您可以关注EEG信号在评估谵妄风险方面的应用，以便更有效地识别和管理高风险患者。
我们可以关注未来关于EEG信号在谵妄预测方面的研究进展，以便及时了解新的预测方法和技术。
我们还可以思考如何将这篇论文的方法与其他生理信号和临床数据相结合，以开发更准确的谵妄风险预测模型。
如果对谵妄发生的潜在机制感兴趣，可以进一步研究EEG信号变化与谵妄之间的关系，以便为预防和治疗谵妄提供更多的理论依据。

这篇文章提供了一个全面的指南，涵盖了颈椎损伤患者气道管理的多个方面，包括预氧合、面罩通气、声门上气道装置使用、气管插管等关键技术和原则。虽然文章提出的推荐基于现有的最佳证据，但作者也承认了证据基础的局限性，这强调了未来研究的必要性，以便提供更强的证据支持。文章的推荐意见具有实用性，考虑到了临床实践中的可行性，包括在资源有限或紧急情况下的气道管理。文章没有推荐特定的设备或技术，而是强调了根据临床情况和医生的熟练程度选择最合适的工具和技术，这体现了对临床判断的尊重。对于颈椎固定技术，如手动在线稳定化（MILS）的使用，文章提供了基于证据的谨慎推荐，这有助于避免可能的并发症。文章强调了对执行气管插管的医生进行定期培训的重要性，这是提高气道管理技能和患者安全的关键。总体而言，这篇文章为颈椎损伤患者的气道管理提供了宝贵的指导，尽管存在局限性，但它为临床医生提供了一个基于证据的实用框架，以改善患者的护理结果。

而最后小麻也想提出几个问题：

在资源有限的环境中，如何有效地实施这些气道管理推荐意见？
针对不同的颈椎损伤类型（如稳定性和不稳定性损伤），是否有更具体的气道管理建议？
考虑到证据基础的局限性，未来哪些研究领域应优先考虑，以填补当前知识空白并提高临床实践的证据基础？

文献引用来源：

Wiles MD, Iliff HA, Brooks K, et al. Airway management in patients with suspected or confirmed cervical spine injury: Guidelines from the Difficult Airway Society (DAS), Association of Anaesthetists (AoA), British Society of Orthopaedic Anaesthetists (BSOA), Intensive Care Society (ICS), Neuro Anaesthesia and Critical Care Society (NACCS), Faculty of Prehospital Care and Royal College of Emergency Medicine (RCEM). Anaesthesia. Published online May 3, 2024. doi:10.1111/anae.1629