【摘要】 目的制作一种带磁分离器，并验证其在腹腔镜手术异物取出中的应用效果。方法选取西南医科大学附属成都三六三医院2015年2月至2019年9月腹腔镜手术过程中缝针断裂、掉针、钛夹脱落等需寻找的46例手术患者为研究对象，将2015年2月至2017年10月采用传统方法寻找的24例患者作为对照组，2017年11月至2019年9月采用带磁分离器寻找的22例患者作为观察组。比较2组患者手术遗留异物寻找时间、术后皮下气肿发生率以及主刀医生满意度。结果观察组手术遗留异物寻找时间为（15.36 ± 3.62）min，短于对照组的（75.83 ± 10.30）min，差异有统计学意义（t 值为 29.384，P＜0.01）。观察组术后皮下气肿发生率为 13.70%（3/22），低于对照组的 83.30%（20/24），差异有统计学意义（χ2 值为37.079，P＜0.01）。观察组主刀医生满意度为100.0%（22/22），高于对照组的16.7%（4/24），差异有统计学意义（χ2 值为48.765，P＜0.01）。结论 对于腹腔镜手术遗留异物患者，应用带磁分离器可明显缩短寻找异物的时间，降低术后皮下气肿发生率，同时提高主刀医生满意度，值得推广应用。
【关键词】 腹腔镜；带磁分离器；遗留异物
基金项目：四川西部护理学研究中心立项课题（19BJ001）
腹腔镜手术可有效减少手术创伤，促进患者术后快速康复，是现代外科重要发展趋势[1-2]。腹腔镜诊疗技术管理规范中明确规定，三级甲等医院腹腔镜手术须占整个外科手术量的80%[3]。近年来，我院腹腔镜手术量已占整个外科手术量的 80%以上。在各种类型的腹腔镜手术中，组织缝合以及钛夹夹闭血管是腹腔镜外科基本操作技术，但是往往因为各种原因，可能发生意外会在腹腔或胸腔内残留断针等金属器物、丢失等情况[4-7]。轻则引起延长手术时间，皮下气肿等并发症，严重可造成医疗事故。在术中，因为医护人员在这种情况下需要缓慢地寻找，而腹腔上的穿刺通道较小，取出断针残留物不方便。尽管文献报道了一些改良措施，取得了一定的效果[8-10]，但仍未显著减少手术中寻找金属异物的时间，减少因寻找金属异物手术时间过长而造成患者皮下气肿等术后并发症。因此，本研究自行设计并制作一种腹腔镜带磁分离器应用于临床，取得满意效果。现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料。采用重复测量设计计算样本含量，根据既往腹腔镜手术过程中缝针断裂、掉针为观察指标。取检验水准 α 为 0.05，检验功效 1-β 为0.9。根据预试验腹腔镜手术过程中缝针断裂、掉针情况采用 SPSS 21.0 软件计算得到 N1=N2=20，考虑到 15%的失访率，最终样本含量为 N1=24，N2=22，共 46 例。选取西南医科大学附属成都三六三医院2015 年 2 月至 2019 年 9 月腹腔镜手术过程中需寻找医源性金属异物的 46 例患者为研究对象。纳入标准：（1）腹腔镜术中出现缝针断裂或缝针滑落或钛夹脱落情况；（2）手术医生配合寻找金属异物[11]；（3）最终腹腔镜下寻找到金属异物。因腹腔镜带磁分离器于 2017 年 11 月应用于临床，故将 2015 年 2月至 2017 年 10 月腹腔镜术中需寻找金属异物的24 例患者作为对照组，2017 年 11 月至 2019 年 9月腹腔镜术中需寻找金属异物的 22 例患者作为观察组。本研究经过医院伦理委员会审查［（2020）科研伦审第（24）号］，所有患者签署知情同意书。
2. 方法。（1）腹腔镜带磁分离器的制作。腹腔镜带磁分离器是在腹腔镜手术下使用的一种前方为磁性弧形拨片的剥离器，通过腹腔镜操作孔进入，进入腹腔前通过移动外套管外壁固定的 T 形移动块使其内收，进入腹腔后移动 T 形移动块使其滑出对组织进行剥离，该器械前方带磁性的弧形拨片可进行查找金属异物。腹腔镜带磁分离器长约45 cm，管径 5～10 mm。整体为不锈钢材料，前端磁性弧形拨片长约 4 cm，嵌入整体不锈钢材料内融为一体。器械本体为不锈钢材质，包括弧形拨片、内芯、握柄和端盖，弧形拨片为磁性材料，所述握柄中心开有轴向的通孔，握柄后部套装在端盖上，握柄后端端面与端盖贴合；所述握柄和端盖固定连接，所述端盖左部中心开有轴向盲孔；所述内芯为管状，内芯前部套于弧形拨片后端，并与弧形拨片固定连接；所述内芯后端位于端盖左部的盲孔内，并与端盖固定连接。外套管外壁为台状，外套管后部管径大于前部管径。握柄前部设有外螺纹，固定套后部设有内螺纹。握柄外壁上设有波纹状的握槽。弧形拨片、导向套和端盖上均开有黏胶槽，黏胶槽内设有黏胶，所述弧形拨片与内芯、导向套与固定套、端盖与握柄均通过黏胶粘接连接。导向套的内径与外套管右部外径大小相同。见图 1。（2）干预方法。①试验组寻找金属异物方法：在腹腔镜手术过程中发生缝针断裂、缝针滑落、钛夹脱落后，将腹腔镜带磁分离器通过 Trocar 进入腹腔内，通过平缓地向后滑动器械手柄外套管处的 T 形移动块将器械前端带磁体的弧形拨片露出外套管，在内窥镜的配合下进行组织的剥离，看得到的地方直接用带磁分离器前端吸附金属异物取出。在视野所不能及的地方可结合移动 C 臂透视定位后使用带磁分离器前方带磁拨片进行金属异物的吸附。见图 2、3。②对照组寻找金属异物方法：在腹腔镜手术过程中发生缝针断裂、缝针滑落、钛夹脱落后，在内窥镜直视下翻动组织进行寻找，在翻动过程中可能造成断针游走增加查找难度甚至损伤组织及出血的情况，必要时结合 C 臂 X 线机透视进行寻找。
3. 观察指标。（1）一般资料调查表。由研究者自行设计,包括麻醉方式、手术名称、年龄、性别、体质量、缝针断裂、缝针滑落、钛夹脱落情况。（2）手术遗留异物寻找时间。主刀医生在手术过程中发生缝针断裂、缝针滑落、钛夹脱落后，从开始寻找金属异物到找到并经 Trocar 取出体外所需时间。（3）皮下气肿发生率。腹腔镜术后皮下气肿可发生于患者颈部、胸部、腹部以及会阴部，主要表现为皮肤可扪及捻发感或握雪感，皮下气肿发生率=发生皮下气肿例数÷总例数×100%。（4）手术医生满意度。在吴枚禅等[12] 基础上设计手术医生满意度调查表于手术结束后对主刀医生进行调查，其内容包括术中寻找金属异物是否让你感到焦躁、寻找金属异物时间是否短于预期时间、是否想改为开放手术寻找金属异物、腹腔镜带磁分离器使用是否方便、腹腔镜带磁分离器寻找金属异物是否有效、腹腔镜带磁分离器寻找金属异物是否快捷等。调查表总分 100 分，0～30 分为不满意，31～80 分为较满意，81～100 分为非常满意，本次调查表的 Cronbach α 系数为0.812。共发放 46 份问卷，全部收回，问卷有效回收率为 100%。
4. 资料收集方法。研究开始前由研究者对手术医生及手术室护士进行培训，熟练掌握带磁分离器的使用，且进行相关考核，发生缝针断裂、缝针滑落、钛夹脱落等情况后，由该手术间的巡回护士记录上述观察指标。
5. 数据处理。采用 SPSS21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数和百分率表示，比较采用χ2 检验，符合正态分布的计量资料以 x ± s 表示，比较采用成组 t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
结 果
1. 2 组患者一般资料比较。所有患者均采用全身麻醉，18 例患者行腹腔镜胆总管切开取石术，10 例患者行腹腔镜输尿管切开取石术，9 例患者行腹腔镜子宫切除术，7 例患者行腹腔镜肠切除吻合术，2 例患者行腹腔镜腹股沟疝修补术。2 组患者其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
2. 2 组患者各项评价指标比较。2 组手术遗留异物寻找时间、术后皮下气肿发生率、手术医生满意度比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。
讨 论
1. 带磁分离器可明显缩短寻找异物的时间，降低术后皮下气肿发生率。近年来，随着医疗器械的飞速发展，腹腔镜技术广泛应用于肝胆、胃肠、妇科、泌尿外科等各个外科领域，各种新型耗材的使用，使得金属异物残留成为该类手术的又一特点。本研究结果显示，观察组患者的腹腔镜手术异物寻找时间、术后皮下气肿发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。分析原因可能是，常规的方法寻找该类金属异物需要 C 臂 X 线辅助定位，手术耗费时间长，同时也增加了手术室护士的劳动强度。因此，如何定位并寻找此类金属异物成为了目前手术团队探讨的热点问题。由于缝针、钛夹为铁质属性，笔者利用磁性吸引铁质异物的特点作为研发点，自行设计并制作腹腔镜带磁分离器。该器械是由三部分组成，管径 5～10 mm，能通过 5 mm或 10 mmTrocar，进入腹腔前是处于关闭状态，进入腹腔后借助握柄上的移动块往回收，带磁性的内芯可以露出当剥离子使用，能够在内窥镜控制下进行组织器官的拨开以及对金属异物的寻找并取出；同时，该器械是通过握柄上的移动块将器械上带磁体的弧形拨片露出外套管，可以避免对周围组织造成损伤。
2. 带磁分离器可提高主刀医生满意度。本研究结果显示，观察组手术医生满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。在腹腔镜手术过程中，当发生金属异物残留相关事件时，使用腹腔镜带磁分离器可明显缩短异物寻找时间，手术时间的缩短，患者术后皮下气肿的发生率也随之降低，这是因为腹腔镜手术常见并发症为术后皮下气肿，皮下气肿的发生率与手术时间有一定的相关性：临床情况相似情况下，手术时间长的患者术后皮下气肿发生率高于手术时间短的患者[13]。对于熟练腹腔镜操作的手术医生而言，腹腔镜带磁分离器便于操作，学习曲线短，使用安全，定位寻找的同时还能快速取出金属异物，明显缩短了以往需动用 C 臂 X 线辅助定位的时间。对于一台不顺利的手术而言，手术时间的延长会明显增加手术医生的焦躁感，并干扰手术医生的决策与判断，最终影响患者的治疗效果[14-15]。本研究对 22 名使用腹腔镜带磁分离器的手术医生进行满意度调查，均认同该器械在不增加手术器械数量的基础上能快速定位并寻找金属异物，明显缩短了手术时间，操作简便，学习曲线短，能作为术中金属异物残留的常规使用器械。同时，该器械通过高温高压灭菌及低温灭菌处理后放于无菌间内备用，可反复使用，表面光滑方便清洗消毒，经过一百多次的反复清洗消毒前端磁性良好，具有较好的稳定性。
综上所述，对于腹腔镜手术遗留异物患者，采用腹腔镜带磁分离器可明显缩短寻找异物的时间，降低术后皮下气肿发生率，同时提高主刀医生满意度，腹腔镜带磁分离器是一种安全且高效的器械，值得推广应用。由于本研究样本量不大，期待多中心、更大样本量的临床研究验证腹腔镜带磁分离器在临床各科手术中的临床应用效果。
