1、外科学的基础知识和外科疾病讲解外科学范畴外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症外科手术学外科手术三大问题：疼痛 麻醉、镇痛（麻沸散）出血 止血、输血感染 无菌术、抗感染第一节 无菌术(aseptic technique)灭菌法高压蒸气灭菌法最常用、最有效的方法。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法煮沸后再持续1520min。火焰灭菌法紧急情况下，金属器械可用此法。一、灭菌、消毒法消毒法药物（化学）消毒法：消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的
2、细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法二、手术人员和病人的准备手术人员的准备手术室的要求及管理手术室基本人员组成手臂的消毒：先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法灭菌王刷手法手术人员穿衣戴帽穿手术衣、戴手套更换清洁鞋帽、衣裤及口罩口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲
3、。伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区域。铺无菌布单。三、手术中的无菌原则手术中无菌原则穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区不得在手术人员背后传递器械布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织手术前后清点器械敷料参观人员不要太靠近手术人员或经常走动四、围手术期处理 手术基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、
4、指压式、执笔式、上挑式分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合手术的类型手术分类急症手术限期手术择期手术对手术耐受力(安全性)的估计手术耐受力良好手术耐受力较好手术耐受力较差手术耐受力很差围手术期处理手术前准备精神准备提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等与麻醉有关的准备：胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的
5、手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病围手术期处理手术后处理体位观测生命体征：手术热(1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。基本概念入量/ml出量/ml饮水10001500 尿10001500食物700 皮肤500氧化水300 肺300350 粪100150总 量2000250020002500成人每日水份出入量特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38增加10%/1 高温：气温超过32增加10%/1 呼吸加快或气管切开：增加
6、2-3倍腹腔暴露: 增加 细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540正常人钠的代谢摄入：饮食 天排出：经皮肤 经粪便 经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食 24 g/天排出：经皮肤 经粪便 经肾脏（90）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素血管紧张素醛固酮系统下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固
7、酮肾细胞外液容量血容量，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力多 高钾血症 少 低钾血症水肿水中毒多水少 缺水钠多 高钠血症少 低钠血症钾一、体液、电解质代谢的失调 容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+或 ，Ca2+ 或 等。 脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少 等渗（急性）性脱水 脱水 低渗（继发）性脱水 高渗（原发）性脱水（一）水钠代谢紊乱1. 等渗性缺
8、水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonic dehydration）。血钠浓度仍维持在135145 mmol/L，渗透压仍保持在280310 mOsm/L。病因 胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现 急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%诊断 病史+症状和体征+实验室检查实验室：血液浓缩尿比重增高治疗治本：解除病因治标：对症治疗即补液输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜低渗性脱水（hypoto
9、nic dehydration）以失钠多于失水、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度135 mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L为主要特征。病因：细胞外液丢失后只补充水体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加主要的病理生理改变 以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。2. 低渗性脱水临床表现 细胞外液减少+低钠的症状和体征症 状血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木135中度恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒130重度神志不清、键反射减弱或消失、昏迷休克120诊断 病史+症状和体
10、征+实验室检查血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重： 尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（女性）基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1高渗性脱水（hypertonic dehydration）以失水多于失钠、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压3
11、10 mOsm/L为主要特征。病因水摄入不足水丢失过多主要的病理生理改变 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿3. 高渗性脱水临床表现缺水量（体重）轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断 病史+临床表现+实验室检查(尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度补水量（ml）血钠测得值（mmol/L) -血钠正常值（mmol/L)体重（kg
12、）4日补液量1/2丢失量日生理需要量高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水而未予补充电解质水和钠等比例丧失发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克化验1.血清钠150500ml/d; 浓度40mmol/L，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱2. 高钾血症血清钾浓度5.5 mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺
13、皮质功能不足等 3. 细胞内钾释出过多酸中毒缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏, 如:a. 血管内溶血b. 严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome）临床表现 1.对骨骼肌的影响: 轻度: 肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度: 肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。 2.对心脏的影响 兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。 自律性：自律性降低 传导性：传导性降低 心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸 收缩性：收缩性降低 （应当提到，无论是对于骨骼肌
14、还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。） 3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。防治原则防治原发疾病降低血钾促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐) 纠正其他电解质代谢紊乱正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 5090 mmol/天/人 代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生二、酸碱平衡的失调酸碱平衡的调节血液的缓冲作用酸碱平衡的维持（动脉血） 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3- 24 mmol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/
15、L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。 =离子转移（一般在24小时完成）HK细胞H+K + HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 碱贮 （呼出）呼吸调节酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收二、酸碱平衡的失调1. 代谢性酸中毒 ；HCO3-26mmol/L病因：失酸（H+）或得碱（ HCO3-）1. H+丢失过多2. HCO3-摄入过多3. 利尿排氯过多临床表现1. 呼吸浅漫2. 精神症状3. 神经肌肉兴奋性增加4. 化验检查结果异常治疗去除病因，治疗原发病。计算公式：需补给的酸量（mmol） =（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP） 体
