导管宫是什么极早产儿宫内动脉导管早闭1例-上海聚慕医疗器械有限公司

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【摘要】本文报道1例极早产儿宫内动脉导管关闭，胎龄22周胎儿心脏彩超提示动脉导管近闭合，25⁺³周完全关闭，31⁺⁵周剖宫产娩出，生后出现呼吸困难、发绀，心脏彩超提示右心室肥厚、右心功能不全、肺动脉高压，经机械通气及一氧化氮吸入、米力农等治疗后好转。

病例资料

患儿男，12 min，因“早产、生后呼吸困难”转入我科。系第1胎第1产，胎龄22周时胎儿心脏彩超显示动脉导管宽约1.2 mm，其内探及细小前向血流信号及逆灌血流，三尖瓣中-大量反流，流速360.2 cm/s，压差51.9 mmHg，提示动脉导管近闭合。家属因考虑胎龄小，要求继续观察。胎龄25⁺³周胎儿心脏超声示动脉导管完全闭合，三尖瓣大量反流，流速409.7 cm/s，压差67.1 mmHg，右室收缩功能减低（右室短轴缩短率24.5%），胎儿心血管整体评分（cardiovascular profile score，CVPS）8分。母亲孕26周行羊水穿刺，全外显子基因检测未发现致病性变异。连续监测胎儿超声，胎龄31⁺³周时心脏超声示右室壁增厚，三尖瓣大量反流，流速高达552 cm/s，压差121 mmHg，右室收缩功能严重减低（右室短轴缩短率5.3%），肺动脉瓣中量反流，CVPS 8分，静脉导管搏动指数增高，提示右心功能不全；另大脑中动脉搏动指数减低，脑胎盘比减低，提示胎儿宫内缺氧；胎心监护显示基线升高，无加速反应，胎儿宫内窘迫。给予地塞米松促进胎肺成熟后，于胎龄31⁺⁵周剖宫产娩出，出生体重1 650 g，生后无窒息。入科查体：呼吸70次/min，血压52/30 mmHg，全身皮肤发绀，双肺呼吸音低，心率136次/min，律齐，心音尚有力，肝肋下2.0 cm，剑突下1.5 cm，质软。入院后完善动脉血气分析：pH 7.26，PaCO₂ 52 mmHg，PaO₂ 32 mmHg，Lac 2.9 mmol/L，HCO₃^– 23.3 mmol/L，BE -3.8 mmol/L；心脏超声：右室腔小，右房增大，右室游离壁及室间隔明显增厚，室间隔膨向左室侧，房水平探及右向左分流，三尖瓣中-大量反流，估测肺动脉压43.6 mmHg，右室收缩及舒张功能减低（右室面积变化率23.0%；三尖瓣E/A<1，三尖瓣环E´/A´<1），无其他心血管畸形；胸部X线片：新生儿呼吸窘迫综合征Ⅱ级。生后10 d心脏超声示：房水平双向分流，右室游离壁及室间隔厚度较出生时明显减低，右室腔较前增大，三尖瓣少-中量反流，右室收缩功能较前明显改善（右室面积变化率33.0%）；生后45 d心脏彩超示：房水平左向右分流，三尖瓣少量反流，右室收缩功能正常范围（右室面积变化率40.0%）。住院期间多次头颅B超提示双侧侧脑室稍宽。入院后给予有创呼吸机辅助通气、肺表面活性物质替代治疗。常频通气模式（吸入氧浓度100%）下，脉搏氧饱和度仍低于85%，入院后1 h改为高频通气（平均气道压15 cmH₂O，吸入氧浓度100%）；同时给予一氧化氮吸入，多巴胺及多巴酚丁胺改善循环，患儿血PaO₂仍低，改用米力农静点，脉搏氧饱和度维持在90%~93%，PaO₂ 60 mmHg。生后5 d停用一氧化氮及米力农，逐渐下调呼吸机参数，生后20 d顺利撤机，生后42 d停氧，生后50 d出院。随访至校正月龄4月龄，生长发育良好，Gesell量表测试发育商85分；复查心脏超声示卵圆孔已关闭，仅见三尖瓣少量反流；头颅B超未见异常。

讨论

胎儿期动脉导管关闭少见，一般发生于孕晚期，与动脉导管组织结构发育特点有关，胎龄27周前发生的动脉导管关闭临床罕见^［^1］。宫内动脉导管提前收缩或关闭时间不同导致结局不同，从轻微症状到死亡均可发生^［^2, 3］，治疗措施也不同。本例患儿胎龄22周动脉导管近闭合，胎龄25⁺³周完全闭合，胎龄31⁺⁵周因胎儿宫内窘迫及时行剖宫产娩出。本例患儿宫内动脉导管关闭发生早，追问母孕期无特殊用药及饮食史，故考虑为特发性动脉导管早闭。患儿生后即出现呼吸困难、皮肤发绀，严重低氧血症与肺部病变程度不符，考虑为肺动脉高压、右心功能不全导致严重低氧血症所致。动脉导管早闭使肺循环增加还可能导致肺小血管机化从而加重肺动脉高压^［^4］。本例患儿应用米力农后低氧血症明显改善。米力农具有增加心肌收缩力和扩血管作用，适于合并肺动脉高压、右心功能不全的患儿，但米力农在极早产儿中应用不多。本患儿因胎龄小未予负荷量，从0.3 μg/（kg·min）开始逐渐上调剂量至0.5 μg/（kg·min），效果亦较好，但用药过程中应密切监测米力农对血压的影响。虽然一氧化氮在极早产儿中的应用还存在争议^［^5］，但本例患儿应用一氧化氮治疗有效，且未见出血等不良反应。

一旦发现胎儿动脉导管关闭，早期结束妊娠对患儿心血管系统是有益的，但同时应综合考虑胎龄、胎儿心功能等因素。目前国内外报道倾向于动态观察胎儿CVPS，作为结束妊娠的重要参考条件^［^1，6］，但本例患儿至分娩前CVPS均为8分，胎龄31⁺³周时右室压急剧增高，同时右室收缩功能明显减低，说明合并了严重的右心功能不全；此外大脑中动脉搏动指数及脑胎盘比明显减低，说明存在缺氧、胎盘血流再分配，结合胎心监护异常提示胎儿宫内窘迫，因此应综合评估，选择合适的时机娩出胎儿。本例患儿出生后严重的低氧血症、用氧时间长，提前结束妊娠可能更有益于患儿，但尚需更多临床资料证实。

引用本文: 韩丽萍, 王露芳, 张钰莹, 等. 极早产儿宫内动脉导管早闭1例 [J] . 中华新生儿科杂志（中英文）, 2024, 39(4) : 236-237. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2024.04.009.