导管球囊是什么【操作详解】球囊导管扩张术的操作方法及疗效

在决定经支气管镜球囊扩张治疗前,需要仔细考虑到：

• 患者能否耐受支气管镜检查；

• 球囊扩张的价值如何；

• 是否值得球囊扩张；

• 狭窄气道能否顺利被扩张；

• 球囊扩张估计效果如何；

• 是否需要结合其他治疗手段。

具体准备措施包括:

1.术前签署操作知情同意书及药品器械的准备

准备好局麻药如2%利多卡因、丁卡因,黏膜收缩剂呋麻滴鼻液,另外准备多巴胺、肾上腺素、尼可刹米等升压及呼吸兴奋药物以及气管切开包,简易呼吸器等,以备急救时使用。

2.患者一般情况及凝血状态的评价

对患者的一般状况以及心肺功能要进行评价,其前提是患者至少能够耐受气道的支气管镜检查。出血有可能是并发症之一,所以治疗前应检查患者的凝血状态。慎重起见,应在围术期禁用任何抗凝或抗血小板药物。

3.狭窄部位及范围的测定

术前操作者应充分了解患者发生气道狭窄的病因和病程的长短,通过胸片及胸部CT、气道三维重建等影像资料及支气管镜检查评估狭窄的发生部位和范围。根据患者耐受情况,亦可选择支气管碘水造影,此种方法有助于评估气道狭窄。此外,采用超细纤维支气管镜对狭窄的部位和范围进行进一步的测量,并且可了解狭窄远端的气道情况,有助于治疗操作的进行。

4.扩张球囊导管的选择

根据对狭窄部位和范围的评估,选择适合大小的球囊导管。根据狭窄的特点选择球囊的直径和长度,一般球囊的直径不超过狭窄部位气道的正常状态下的直径;球囊的长度应适宜,最好稍长于狭窄段的长度,太短无法达到扩张效果,且扩张时球囊容易滑动,太长又易损伤狭窄两端正常的气道黏膜。初次扩张时由于支气管壁弹性差，纤维组织坚硬,狭窄程度重,可选用较细的球囊,扩张数次后再考虑逐渐加大球囊的直径。对于恶性气道狭窄,根据要想达到的目的选择球囊直径和长度。

5．麻醉方法的选择

(1)局部麻醉：适合于主支气管及其以下的叶,段支气管狭窄,在治疗前半小时可适当加用阿托品0.5mg肌注和苯二氮草类镇静剂,如咪达唑仑10mg肌注等。咽喉部用2%利多卡因5ml局部喷雾或雾化吸入。在进行操作治疗过程中支气管镜通过声门后再对气道内追加适量的麻醉剂。2%利多卡因总量不超过20ml 。

(2)全身麻醉：对于气管狭窄者,如需进行高压球囊扩张气道成形术时则需在全麻下进行,建议采用喉罩连接机械通气,整个操作过程均需在机械通气支持下完成。术中给予监护与支持。

6.术中监护

(1）术中需要严密监测心电图、血压、呼吸和SaO,。(2）局麻者可根据需要通过鼻导管给氧。

(3）全麻者需连接麻醉机进行机械通气支持,并建立静脉通道以方便给药。

(4)术中如出现生命体征的波动或血氧饱和度急剧下降时,应暂停待患者生命体征平稳后再进行球囊导管扩张;如估计难于继续进行则终止手术操作。

球囊的导入与定位:有两种方法可以导人球囊导管,即经支气管镜直接导入法和沿导丝导入法。

1.支气管镜联合X线透视导入球囊法

（1）插入导引丝：经鼻或经口将支气管镜送入狭窄段气道上端,局部追加适量麻醉药后,则可经支气管镜活检孔道导入导引丝(D=0.89mm),将导引丝末端插至狭窄处远端(图6-11-3A)。此过程在透视下进行,以防导引丝的盘曲或损伤肺组织。当导引丝的位置确定后,保持其位置,退出支气管镜。

（2）球囊的导入：在X线透视检查导引丝位置无误后,将事先选择好的球囊导管沿导引丝缓慢推入气管支气管管腔内,并根据球囊两端的不透X线标记确认球囊已送至狭窄段(图6-11-3B),然后经另一鼻孔或口腔再次插入支气管镜,操作者就可以在支气管镜直视下监控球囊扩张。球囊置入狭窄部位后应该使球囊均匀超出狭窄两端,这样可使球囊填充后整个狭窄段都被扩张。如果球囊向狭窄远端伸出很多,易造成远端正常支气管黏膜的撕裂性损伤;如果球囊伸出不充分,则注入充填剂后球囊容易自狭窄处滑脱。

（3）球囊扩张：在球囊送至狭窄段并准确定位后,将高压枪泵与球囊进行连接,并将充填剂注入球囊(图6-11-3C)。充填剂可以为水、气体或者稀释的显影剂(便于X线下透视观察)等,最常用的充填剂为水。根据所选择的球囊导管的特性,多由较小压力开始渐增压力,使压力达到3~5atm(latm=101.33kPa)。每次球囊可保持膨胀状态1~3分钟。根据扩张后狭窄部位的直径,可反复充填球囊,一次操作可反复充填3~4次。通常,第一次球囊保持膨胀状态的时间应在1分钟以内,随着扩张进行持续时间可逐渐延长。

（4）球囊退出：在球囊充填剂完全回抽后,狭窄段气道管径若明显增大,说明球囊扩张气道成形术获得了成功,即可将球囊连同导引丝一起退出。整个退出过程动作应轻柔,以免造成球囊的损坏和声带的损伤。再对各叶,段支气管腔进行清理,确认无活动性出血后,退出支气管镜。若球囊充填剂回抽后气道直径增大不明显,可在1周后再次球囊扩张。

2.经支气管镜直接导入球囊法

采用经支气管镜直接导入球囊法则只能选用大操作孔道的治疗型支气管镜。经鼻或经口将支气管镜送人狭窄段气道上端,局部追加适量麻醉药后,将事先选择好的球囊导管经支气管镜钳道插入,导管的球囊部分送至狭窄段,球囊稍长于狭窄的两端。之后的操作方法同上述方法,在此不做赘述。

3.支气管镜直视下球囊扩张法

此方法将导引丝经支气管镜活检孔插入,并通过气道狭窄部位进入远端支气管20mm 以上,留置导引丝,确认进入气道的长度,同时缓缓退出支气管镜。沿导丝将球囊插入到预定位置。以上过程不在X线透视引导下进行,对操作者有较高要求。

采用不在X线引导下的经支气管镜导引丝导入法,其优点为避免了设备的搬动、人员的X线照射,适合各级医院应用。其缺点为不易明确导引丝和球囊与狭窄部位的相对位置关系,操作不慎易造成导引丝损伤黏膜及肺组织的情况。

为明确球囊扩张情况,可重新插入气管镜,球囊扩张在气管镜直视下进行,操作较安全、可靠,对气管镜亦无损伤。

4.经硬质支气管镜球囊扩张法

此方法主要用于气管狭窄的扩张治疗。在患者全身麻醉的条件下,经口插入硬质支气管镜,对气道进行检查,直至其远端靠近气管狭窄处,可经球囊导管测量狭窄直径及长度。术中采用高频喷气通气,FiO,维持在0.21~1.0之间。进行球囊扩张时,可先吸入100%纯氧2分钟。将高压枪泵与球囊连接,注入充填剂进行扩张,在此过程中机械通气可被暂停,第一次扩张达2个大气压维持1分钟,可进行重复扩张2~3次,此后可使球囊扩张至3个大气压力维持1~3分钟,扩张间隙恢复机械通气。

在硬质镜下置入硅酮支架的过程中,若支架不能正常张开,则需应用球囊扩张导管,将支架撑开。

经支气管镜球囊导管扩张技术临床上主要应用于良性气道狭窄的治疗,是良性增生性及瘢痕性狭窄的主要治疗手段之一;在恶性狭窄的治疗中仅起到辅助角色作用,即配合支架置入或为其他支气管镜下治疗创造条件。

球囊导管扩张术的治疗效果分为即刻疗效和远期疗效。即刻疗效通过术后临床表现和气道在支气管镜下表现可判定。绝大多数患者在术后表现为气促评分降低、呼吸道症状和肺功能改善,支气管镜下原狭窄的气道管径明显增大,国内外报道即刻疗效有效率为68%~100%。远期疗效因导致气道狭窄的原因不同有较大的差异,总有效率为50%~80%。国内研究观察时间最长的达46个月,其远期疗效达到75.43%。而国外Sheski等对14例行扩张术后进行72个月的追踪观察,其中10例无须再次扩张,远期疗效也达71.4%。扩张后的支气管壁具有一定的弹性,治疗后管腔往往会有不同程度的回缩,因此,必须根据需要予反复适时扩张,以维持气道开放。对于扩张次数,各家报道不一,这主要受个体差异和气道狭窄原因的影响。通常球囊扩张术对各种原因所致的网眼状瘢痕性气道狭窄的治疗效果最好,有时仅行1次扩张便可达持久效果;而对于瘢痕较长的瓶颈状狭窄及炎性增生性狭窄的效果则较差,需要反复扩张且往往需要结合其他介入治疗手段。

影响球囊扩张术疗效的因素有多种,包括个体差异(是否为瘢痕体质)病变性质及范围、球囊大小及扩张的压力及次数、操作技术等。狭窄部位以主支气管和叶支气管狭窄扩张后效果好,对于气管狭窄者常常不能耐受长时间的球囊膨胀而影响其疗效,故多需联合其他治疗措施。病变性质以单纯性瘢痕性狭窄疗效较好,而对支气管结核病变处于溃疡坏死和增生阶段的患者,扩张后易出现再次狭窄。气道狭窄程度不到2/3者,单用球囊扩张可能就会成功;而对狭窄超过2/3者,一般需联合应用高频电刀或APC等手段。球囊直径选择小,扩张不充分,疗效不长久;过大,则增加并发症。扩张压力太小,时间短,不能达到扩张效果;扩张压力偏大.持续时间久,则容易增加并发症发生。对部分扩张效果欠佳的患者,可通过增加扩张次数及压力以提高疗效。

综合考虑,以下方面对于保证球囊扩张术的治疗效果有重要意义:

①选择好病例及适应证,把握好扩张指征是良好疗效的保证;

②选择长度及直径合适的球囊;

③掌握好扩张压力及时间;

④必要时反复多次进行扩张。

球囊扩张的原理为高压球囊压迫狭窄气道壁使管腔扩大,在治疗瘢痕性或增生性狭窄时主要存在两方面的顾虑:狭窄气道能否顺利扩张、扩张后的气道能否不再狭窄。因此,多数情况下需要联合其他介入治疗技术如APC、高频电刀,冷冻及支架置入等。

(1)对于病变长度大于1cm 以上的瘢痕狭窄,单用球囊扩张一般难以达到目的,长度越长难度越大。建议在球囊扩张前先用APC或高频电刀切断部分瘢痕环,这样球囊就容易扩张狭窄的管腔。

(2)对扩张后的管道撕裂处及狭窄处存在的肉芽组织应及时予多次冷冻治疗,直到瘢痕形成为止。

(3)对于病变范围长,存在瘢痕体质、局部软骨破坏的良性狭窄,扩张后的管腔很难长期得到维持,容易再狭窄,宜在管腔扩张后置入暂时性支架。

(4)对结核性增生性气道严重狭窄者,可予高频电刀局部烧灼后钳夹坏死组织,在肉芽组织根部予冷冻治疗,如局部肉芽炎症消退后仍有管腔狭窄者再行球囊扩张。对结核性重度瘢痕狭窄伴有狭窄环形成者可先使用激光、高频电刀、APC等切割消除狭窄环,再多次球囊扩张。对支气管镜下伴有管壁软化者,原则上先行球囊扩张等治疗,如反复治疗后疗效不佳,狭窄部位气道壁软骨支撑作用消失者可谨慎行支架置入。

经支气管镜球囊导管扩张技术具有疗效确切、操作简便、安全及设备低廉等优点,在临床上具有较大的应用价值。为减少并发症,应注意:扩张前充分了解狭窄程度、病变性质,远端肺实变情况;初次扩张时应选用较小的球囊,扩张数次后再逐渐增加球囊的直径,这样可以减少支气管损伤;第2次重复扩张应在1周后进行,否则连续短期扩张易导致气道壁充血水肿,可能加重气道阻塞;扩张压力及时间要逐渐增加,使管腔逐渐增大,能减少气道撕裂伤;球囊长度必须合适,否则可能导致远端正常气道的气道壁撕裂;球囊导管经支气管镜活检钳道插人时,要确保球囊完全进入到气道,否则可能损伤支气管镜。

疗效判断标准:

• 完全缓解(CR):可见的狭窄完全消失,持续3个月。部分有效(PR):狭窄缓解50%以上,并持续3个月。

• 微效(MR):狭窄缓解不足50% ,并持续3个月。无效(NR):狭窄无缓解。

术后观察:术后继续观察患者15~30分钟。若痰液中带有血丝或者少量咯血属正常现象,一般不需要处理,多数可在术后1~3天内自愈。若患者出现大咯血、胸闷、气急、呼吸困难等气胸的症状,则应及时进行抢救。无不良反应者方可离开检查室,嘱患者有任何不适及时到医院检查。告知患者术后禁食水2小时,因声带麻醉后尚未恢复功能,以免将食物呛入气管内引起感染;2小时后可进少量温凉食物,48小时之内避免进刺激性食物。

经纤支镜介导下的高压球囊扩张术,可单独用于中心气道狭窄的治疗,也可结合其他方法应用。部分患者需要术后加用抗生素、祛痰药物,短期吸入糖皮质激素等处理。术后定期复查气道狭窄情况及肺通气功能。对于有基础疾病患者应继续治疗,如气管支气管结核患者如抗治疗结核尚未结束,应继续规范抗结核治疗。

参考文献：（略）

文章来源：《支气管镜介入治疗 第2版》

文章作者：王洪武 金发光 柯明耀