时隔16年，欧洲心血管分会的室上性心动过速指南再次更新。本次指南更新涵盖的心律失常包括除心房颤动之外的各种室上性心动过速（包括窦性心动过速、局灶性房速、折返性房速/房扑、阵发性室上性心动过速、交界性心动过速）。此次指南推荐等级的变更主要是由于1. 新的药物或治疗方法得到更多的临床证据 2. 传统药物或治疗方法得到新的临床有利或不利的证据，3. 虽然没有发现传统药物或治疗方法不利的证据，但新的治疗方法能够得到更多的临床获益，导致传统治疗方法的推荐等级下降。很多医生发现指南推荐的治疗策略与我们临床实际应用的方法并不完全一致，感到有些困惑。本文就指南的更新要点进行了深度剖析，逐一解读。
一． 心动过速药物治疗的推荐更新
窄QRS心动过速
窄QRS心动过速首选迷走刺激复律。药物复律首选腺苷，次选维拉帕米/地尔硫卓和β受体阻滞剂，后两类药尤其适用于窦律时合并频发房性或室性期前收缩的窄QRS心动过速。
●腺苷快速推注一直是首选药物治疗，推荐等级不变（Ⅰ类B）。
作用机制：阻滞心脏腺苷A1受体，导致房室传导延长（延长AH间期而非HV间期）而终止心动过速。成功率＞90%。
●维拉帕米和地尔硫卓的推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱa类（B）。
维拉帕米和地尔硫卓转复成功率64-98%，但有低血压风险。应避免用于血流动力学不稳定、HFrEF、预激伴房颤以及可疑室速的患者。
降级依据：荟萃分析显示，腺苷和维拉帕米相比，两者转复成功率相似，但维拉帕米不良事件较多（主要是低血压）。
●β受体阻滞剂由Ⅱb类升为Ⅱa类（C）。
静脉注射β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）的室律控制效果要明显强于它的转率效果，但不适用于失代偿性心力衰竭。
升级依据：近10余年并没有新的文献支持β受体阻滞剂的转复效果，但指南认为对于血流动力学稳定的窄QRS心动过速患者，其安全性较高。
宽QRS心动过速（血流动力学稳定）
血流动力学稳定的宽QRS心动过速，首选迷走神经刺激鉴别病因，如诊断为顺行性折返的室上性心动过速，则可参照窄QRS波心动过速处理。
●腺苷快速推注推荐等级由Ⅱb类升为Ⅱa类（C），条件是基础心电图没有预激表现。
升级依据：腺苷可直接终止顺行性折返的室上性心动过速以及部分腺苷敏感性室速，也可应用于宽QRS心动过速的鉴别诊断。但需要排除基础心电图有预激表现的患者，因为对于逆行性折返的室上性心动过速，快速静推腺苷偶尔有可能发生心脏骤停。维拉帕米虽然也可以鉴别无预激综合征病史的宽QRS心动过速，但可能导致原先血流动力学稳定的室速患者发生恶化，故不推荐用于诊断不明的宽QRS心动过速。
●迷走刺激及腺苷静推无效者可选择普鲁卡因酰胺静脉推注，推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱa类（B）。
●胺碘酮静脉推注推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱb类（B）。
在迷走刺激和腺苷静推后，仍病因不明的宽QRS心动过速住院患者，可选择普罗卡因酰胺及胺碘酮静推复律。
降级依据：参考文献中并没有新的不利于普罗卡因酰胺的临床证据，但指南认为对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者，应该先用迷走刺激和腺苷明确诊断，然后选择合适的治疗药物。2018年EHJ发表的PROCAMIO研究随机对照观察了静脉应用普罗卡因酰胺及胺碘酮对于稳定的宽QRS心动过速（单形性室速可能大）的治疗安全性和有效性，研究结果发现普罗卡因酰胺静推40分钟内的心血管不良反应和有效转复率都要优于胺碘酮。
关注点：诊断不明确的宽QRS心动过速，优先按室速处理。
不恰当窦速（IST）
不恰当窦速病因不明，可能与遗传性自主神经功能障碍、神经激素调节功能缺陷和窦房结自主活性增加有关。IST预后一般良好，不会发生心动过速介导性心肌病。
对于生活习惯调节后仍有症状的不恰当窦速，可使用药物治疗。首选β受体阻滞剂或伊伐布雷定，若疗效不佳且排除窦房结折返性心动过速，可联用β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
●伊伐布雷定单用或联用β受体阻滞剂应用于症状性不恰当窦速患者。新推荐，推荐等级Ⅱa类（B）。推荐依据：伊伐布雷定选择性阻滞If通道，数个小规模临床研究证实它治疗不恰当窦速安全有效。
●β受体阻滞剂单用于症状性不恰当窦速患者，推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱa类（C）。降级依据：β受体阻滞剂曾长期用于不恰当窦速的治疗，但是有些患者需要高剂量β受体阻滞剂从而产生不良反应，如乏力。新的有效药物伊伐布雷定的出现，使治疗有了新的选择，因此推荐等级下降。
备注：有研究发现，阻滞If通道可能干扰自主神经平衡的反馈环路，从而导致心脏交感神经激活，因此β受体阻滞剂和伊伐布雷定联用可能是更合理的用药方案。
局灶性房速（Focal AT）
指南推荐血流动力学稳定的局灶性房速首选腺苷静脉推注，如果无效则可选用β受体阻滞剂（除外失代偿心衰）或维拉帕米/地尔硫卓（除外低血压和HFrEF），第三梯队治疗药物包括伊布利特、氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮。但文中也提到，关于局灶性房速的药物治疗临床证据很少，应用β受体阻滞剂或维拉帕米作为起始治疗药物也是合理的选择，它们可以终止部分房速或控制室律。腺苷快速静推可以终止部分房速（如延迟后除极触发的房速），但对于某些房速（如自律性房速）只有一过性房室传导阻滞作用，将腺苷列为首选药物可能只是考虑到它的安全性较高。
急性期用药
●如果腺苷静脉推注无效，可选用β受体阻滞剂静脉注射（除外失代偿心衰），推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱa类（C）。降级依据：没有新的临床证据，可能出于安全性考量。
●氟卡尼/普罗帕酮被降为三线治疗用药，推荐等级由Ⅱa类降为Ⅱb类（C）
作用机制：延长动作电位终止心动过速或抑制自律性。降级依据：参考文献为1986和1992年文献，没有新的阴性临床证据。
●胺碘酮被降为三线治疗用药，推荐等级由Ⅱa类降为Ⅱb类（C）
作用机制：延长动作电位终止心动过速或抑制自律性。降级依据：2017年的1篇文献报道，ICU危重病人应用胺碘酮对房性心动过速进行室律控制并不能改善患者的血流动力学。（但这似乎并不能推广到非重症患者？）
●静脉伊布利特可用于转复急性局灶性房速。新推荐 推荐等级Ⅱb类（C）。
推荐依据：一项小型前瞻性观察性研究证实静脉伊布利特可用于转复局灶性房速，其转复效果与转复房颤相当，但却远不如转复房扑那样效果确切。同时用药期间需监测QT间期，预防Tdp的发生。
慢性期用药
局灶性房速慢性期用药的临床证据同样有限，一般首选β受体阻滞剂或非二氢砒啶类CCB，其不良反应较少。IC类药物可能有效，可以作为二线选择。伊伐布雷定也可能对局灶性房速有效，但推荐联用β受体阻滞剂（理由同前）。90年代曾有胺碘酮应用于儿童与年轻人房速的研究报道，并且理论上心衰患者也适用，但考虑到其毒副作用，临床长期应用受限。
●不愿或不适合行导管消融的慢性局灶性房速患者，可服用β受体阻滞剂或维拉帕米/地尔硫卓（除外HFrEF）或普罗帕酮/氟卡尼（除外器质性心脏病）推荐等级Ⅱa类（C）。
其中β受体阻滞剂或非二氢砒啶类CCB的推荐等级是由Ⅰ类降为Ⅱa类。降级依据：没有新的不利临床证据，因为射频消融治疗局灶性房速的技术日益成熟，故药物治疗降为次选方案。
●伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可用于治疗其它治疗无效的局灶性房速。新推荐 推荐等级Ⅱb类（C）。
推荐依据：基于两个病例报道，伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可控制房速心率，减少发作频率。
大折返房速/房扑（MRAT）
传统定义上的房扑和局灶性房速是通过心电图表现区分的，通常心电图为典型房扑表现的多数是大折返房速，但也不排除少数局灶性房速。反之，也有很多心电图非典型锯齿样F波表现的房速的实际上是大折返房速。在本指南中大折返房速等同于临床房扑的概念，并把大折返房速分为三尖瓣峡部依赖MRAT、非三尖瓣峡部依赖右房MRAT和左房MRAT三大类。
症状明显的快室率房扑通常首选室律控制策略以改善患者症状，常用的是抑制房室结传导的药物，如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂。
●β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓静脉推注推荐用于快室率房扑的室律控制。推荐等级由Ⅰ类降为Ⅱa类（B）。
降级依据：临床实际应用中，很多病人室律难以控制，最终需要低能量电复律转复。
●伊布利特（Ibutilide）/多非利特（Dofetilide）静脉注射或多非利特口服（需住院）推荐用于MRAT转复窦律。推荐等级由Ⅱa类升为Ⅰ类（B）。
升级依据：作为新型的Ⅲ类抗心律失常药物，虽然近些年无研究进一步证实其转复房扑的效果，但既往的多项研究证据均表明其转复房扑的效果显著优于转复房颤，转复率约60-70%，且优于其他传统的IA、IC及III类抗心律失常药物。
●普罗帕酮和氟卡尼不推荐用于MRAT转复。推荐等级由Ⅱb类降为Ⅲ类。
降级理由：ⅠC类药物转复房扑效果差，并且如果没有同时联用房室结抑制药物，静推ⅠC类药物后可能发生因心房节律下降导致1:1房室传导发生。
●胺碘酮静脉注射可作为二线窦律转复方案，推荐等级不变（Ⅱb类C）。
注：胺碘酮转复房扑效果一般，但控制室律效果较理想。
备注：对于某些2:1传导的MRAT，心电图鉴别存在困难。静脉推注腺苷有助于鉴别诊断，但是腺苷推注后可能出现反弹性1:1方式传导，并且可能促发房颤，如果必需使用，需床旁备用复苏设备。
房室结折返性心动过速（AVNRT）
●不愿或不适合行导管消融的患者可口服维拉帕米、地尔硫卓（除外HFrEF）以及β受体阻滞剂来预防发作，推荐等级由I类降级为Ⅱa类（B）
降级依据：对于反复症状性发作者，长期口服抗心律失常药物来预防发作的疗效并不切确（有效率13-82%），而导管消融的成功率极高且安全性良好，故应首选导管消融。
●由于缺乏临床证据，新版指南不再提及胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼以及普罗帕酮用于AVNRT的治疗
房室折返性心动过速（AVRT）/预激综合征（WPW）
对于顺向性AVRT（ORT，窄QRS波），应用阻滞房室结的药物（腺苷、β受体阻滞剂、非二氢砒啶CCB推荐等级Ⅱa类B/C）或阻滞旁道为主的药物（伊布利特、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、氟卡尼 推荐等级Ⅱa类 B）均有效，而对于逆向性AVRT，推荐应用阻滞旁道为主的药物。对于顽固的其它药物无效的逆向性AVRT，也可使用胺碘酮静脉推注复律（推荐等级Ⅱb类 B）。
房颤伴预激时，由于旁道不应期短，心房激动更多从旁道下传，此时应避免使用阻滞房室结药物，否则有加速旁道下传触发室颤风险。
●房颤伴预激不推荐胺碘酮静脉推注。新推荐 Ⅲ类（B）。
不推荐依据：有数例应用后发生旁道下传增加甚至诱发室颤的报道。伊布利特或ⅠC类药物相对更安全
●不愿或不适合行导管消融的非缺血性或结构性心脏病者，口服IC类抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮）来预防发作。推荐等级由IIa类降级为IIb类（B）。
降级依据：作为传统的抗心律失常药物，氟卡尼及普罗帕酮主要作用于旁道，延长旁道不应期从而起到治疗效果。但其临床证据来自于几十年的观察性研究，近几年无临床证据更新。
●不愿或不适合行导管消融，且基础心电图无显性预激，β受体阻滞剂的推荐等级由Ⅱb类升级为Ⅱa类（B）。
升级依据：近几年虽无新的临床证据支持口服β受体阻滞剂的治疗效果，但相较于IC类抗心律失常药物，其对于顺向型AVRT的安全性可能更高。
二 心动过速介入治疗的推荐更新
室上性心动过速的介入治疗主要是导管消融治疗，但对有些病例也适用房室结消融加起搏器植入方案。
局灶性房速
对于单源的局灶性房速，导管消融治疗效果好，但是多源的局灶性房速即传统意义上的紊乱性房性心动过速，指南并不推荐导管消融治疗。后者的常见病因包括慢性肺病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病、低镁血症及茶碱类药物反应。对于难以控制的紊乱性房速，可以选择消融房室结控制室律。
●导管消融推荐用于反复发作的局灶性房速，尤其是持续性或导致心动过速性心肌病的病例，推荐等级Ⅰ类（B）
●紊乱性房速反复发作，药物治疗无效并导致左室功能减退，推荐房室结消融加起搏器植入（首选双室起搏或希氏束起搏模式）Ⅱa类（C）。
大折返房速/房扑（MRAT）
总的来说，有症状的或导致心动过速性心肌病的MRAT均建议导管消融治疗，其中三尖瓣峡部依赖房扑在术中如能达到消融线双向阻滞，术后复发率低于10%。非三尖瓣峡部依赖的右房房扑很多与心脏外科手术补片及疤痕相关，也有部分是环绕右房低电压区（多数是发生在游离壁的心房纤维化）折返。少数右房MRAT与界嵴相关。左房MRAT的折返机制通常与左房消融后疤痕以及进展性心房纤维化相关，通常折返环会累及左房解剖屏障如肺静脉口或二尖瓣环。
●有症状的典型房扑（三尖瓣峡部依赖型房扑）初次发作即可以考虑导管消融治疗，推荐等级Ⅱa类（B）。
●反复发作的症状性典型房扑，导管消融推荐等级达到Ⅰ类（B）。
●在有经验的中心，对于反复发作的症状性非典型房扑也推荐行导管消融治疗，推荐等级Ⅰ类（B）。
●持续性房扑导致心动过速性心肌病并引起LVEF降低者，推荐导管消融治疗，推荐等级Ⅰ类（B）。
●症状性持续性房扑伴快室率，导管消融和/或药物治疗无效，推荐房室结消融加起搏治疗（ablateandpace），起搏模式推荐双室起搏或希氏束起搏。新推荐，推荐等级Ⅱa类（C）（指南未引用文献）
无症状预激综合征
约1/5的无症状预激综合征患者在长期的随访中发现有旁道相关心律失常，其中80%是AVRT，20%左右是预激伴房颤，后者有进展成室颤的风险。无症状预激的SCD预测发生率约为0.24%/年。注册研究也发现预激患者的房颤和心衰发病率要高于无预激患者。
预激综合征的高危临床或电生理特征包括年轻人、电生理检查可诱发旁道介导心动过速、多旁道以及旁道具快速下传心室特性。以往通常认为间歇性预激的旁道前传有效不应期（ERP）较长，但近来的研究发现很多间歇性预激（无论有没有症状）的旁道ERP也＜250ms，因此间歇性预激并不一定是低危的。近30年有大量的文献评估了无症状预激的心脏性猝死风险问题，其中有一个小型前瞻性RCT研究比较了导管消融和临床随访对照组的心律失常事件，发现导管消融能够显著减低5年内心律失常事件发生率（7%vs 77%p＜0.001），并且在对照组中发生了一例室颤。
因此所有无症状预激患者都建议进行风险评估，只是推荐等级不同。
无症状预激综合征风险评估推荐
●高危职业以及竞技运动员的无症状预激患者，推荐电生理检查评估风险。推荐等级Ⅰ类（B）
●非高危职业无症状预激患者，也推荐电生理检查评估风险。新推荐 推荐等级Ⅱa类（B）。
推荐理由：无症状预激患者的心律失常事件发生率和心脏性猝死率高于普通人群。
●无症状预激患者可考虑行非侵入性检查评估旁道风险。新推荐推荐等级Ⅱb类（B）。
注：非侵入性检查包括运动试验、药物试验和动态心电监测。
无症状预激综合征导管消融推荐
在有经验的中心，旁道的导管消融成功率很高（＞95%），严重并发症发生率很低（0.5%）。
●电生理检查（包括异丙肾静滴）结果提示是高危风险的无症状预激患者，推荐导管消融。高危旁道特征包括：房颤时最短预激RR间期（SPERRI）≤250ms， ERP≤250ms，多旁道，可诱发旁道介导心动过速。新推荐 推荐等级 Ⅰ类（B）。
●对于电生理检查结果是前间隔和中间隔旁道的高危风险的无症状预激患者，需要充分讨论手术风险（房室传导阻滞）和获益。推荐等级 Ⅰ类（C）。
●无症状预激患者伴电传导不同步相关的左室功能不全推荐导管消融。新推荐 推荐等级 Ⅱa类（C）。
推荐理由：多项研究发现旁道导致的心脏电传导不同步与左室功能不全相关，尤其是儿童。
●有创电生理检查或无创风险评估提示低风险的无症状预激患者，也可考虑导管消融。新推荐 推荐等级 Ⅱb类（C）。
推荐理由：即使有创电生理检查是低危的旁道也不能完全排除临床心律失常事件。近期的一项入组912例年轻WPW患者（＜21岁）的回顾性研究发现，有96例发生了危急生命的心脏事件，其中49%是房颤伴预激。但是在完善了电生理检查的60例患者中，22例（37%）并没有发现高危旁道电生理表现。
三．妊娠合并室上性心律失常的治疗推荐
妊娠期合并室上性心律失常在临床上越来越常见，并且会增加孕妇死亡率，发生率为22-24/10万，而高龄产妇发生率更高。妊娠期合并的心律失常通常是良性，用常规方法比较容易恢复，但具体治疗策略要考虑到对胎儿、分娩和哺乳的影响。在妊娠后6个月内，腺苷是首选的治疗药物，但在妊娠前3个月的资料较少。
●在怀孕的前三个月，建议尽可能避免使用所有的抗心律失常药物。新推荐推荐等级 I类（C）。
推荐理由：妊娠妇女使用抗心律失常药物最主要是担心药物对胎儿的潜在不良反应，尤其是致畸作用。妊娠前三个月是胎儿生长发育的关键阶段，也是最容易导致畸形的一个时期，且目前尚缺乏在这一阶段内使用抗心律失常药物的安全性数据。因此在怀孕的前三个月内应尽可能避免使用所有的抗心律失常药物，以免对胎儿的生长发育产生影响。
●妊娠合并室上速，在除外预激综合征的前提下，推荐口服维拉帕米预防来预防室上速发作。推荐等级由IIb类升为IIa类（C）。
升级理由：虽然同为非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，地尔硫卓有潜在的致畸作用，因此不建议用于孕妇。相较而言维拉帕米无明确致畸作用，2018ESC妊娠合并心血管疾病管理指南已推荐维拉帕米可用于妊娠合并室上速的预防。但需注意的是，目前维拉帕米被FDA妊娠药物分级归为C类，即迄今尚未有用于妊娠妇女的研究，故在有应用指征时，需充分权衡利弊后决定是否选用。
●妊娠合并室上速，在除外预激综合征的前提下，可考虑口服选择性β1受体阻滞剂（除外阿替洛尔）预防来预防室上速发作。新推荐 IIa类（C）。
推荐解读：阻断子宫平滑肌β2受体可影响子宫平滑肌松弛，进而促进宫缩。而选择性β1受体阻滞剂几乎不影响子宫平滑肌松弛，且该类药物没有明确致畸作用，故可用于妊娠合并室上速。但需要注意的是，所有β受体阻滞剂均有导致胎儿心动过缓及低血糖的风险。阿替洛尔由于被发现可明显增加新生儿低体重的风险，故不推荐使用。
●预激综合征合并室上速的妊娠妇女，在无缺血性或结构性心脏病的前提下，可考虑口服氟卡尼或普罗帕酮来预防室上速发作，推荐等级IIa类（C）。
推荐解读：指南中所引用的参考文献是一项非随机对照的多中心研究，证实氟卡尼转复胎儿室上速的效果优于索他洛尔，且没有严重的药物不良事件发生。但缺乏直接用于妊娠妇女室上速的临床证据。可能基于Ic类药物本身对于预激综合征合并室上速的治疗作用，指南予以了推荐，但这两种药物为FDA妊娠药物分级C类，使用需谨慎。
●药物难治性或症状不能耐受的妊娠合并室上速，在有经验的中心可考虑零射线导管消融，推荐级别由IIb类升为IIa类（C）
升级理由：妊娠妇女行导管消融最大的问题是担心电离辐射对胎儿的影响，因此应避免在妊娠早期实施导管消融。但一些药物难治性或症状不能耐受的妊娠合并室上速妇女可能需要尽早实施导管消融。近些年来的一些小规模研究已证实在三维导航下采用零射线的方法，可安全有效地对妊娠妇女实施导管消融。
●由于缺乏相应安全性数据及临床证据，索他洛尔、普萘洛尔、奎尼丁以及普鲁卡因胺在本指南中不再提及用于妊娠合并室上速。
潘晔生
医学博士，心内科副主任医师，硕士生导师。
2000年8月至2017年9月在上海市第六人民医院心内科工作，2013年作为访问学者赴美国vanderbilt大学医学中心进修起搏电生理1年。于2017年10月到上海东方医院心内科工作，担任主诊组组长。学术任职：中华医学会心电生理和起搏分会暨中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员，上海市生物医学工程学会心律专业委员会委员，第十届上海医学会心血管专科青年委员、起搏电生理学组委员，国家卫计委介入培训基地导师。
从事心内科临床工作20年，主攻缓慢型和快速型心律失常的药物、射频消融和起搏治疗，各种心力衰竭的优化治疗以及晕厥的诊治。独立完成各种电生理和射频消融手术1000余例，各种起搏植入1000余例；同时擅长恶性心律失常及重症心力衰竭的救治。
发表中英文论文20余篇，主持和参与国家级、申康、卫计委等多项课题。参编、参译 《实用心脏病学》、《Braunwald心脏病学》、《Cleveland心脏病学精要》等多部医学著作。
专家门诊： 本部 周二及周四下午
