背景
主动脉瓣狭窄是发达国家最常见的心脏瓣膜病，其患病率随老年人口增长而上升。其主要病因为瓣叶钙化与退行性变，导致主动脉口狭窄，血流受阻。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要方法，适用于各种外科风险级别的患者。然而，TAVR术后传导系统并发症常见，其中新发左束支传导阻滞（LBBB）是发生率较高的并发症之一，其与心力衰竭、再住院、起搏器植入需求增加及死亡率上升等不良事件相关。LBBB改变了心室激动顺序，使得基于心电图（ECG）评估心脏电位（EPH）变得复杂。心脏电位反映了心脏在胸腔内的空间朝向，传统上分为中间位（IEP）、水平位（HEP）和垂直位（VEP）。准确判定TAVR术后LBBB患者的心脏电位，对于区分电轴变化是源于传导障碍还是心脏固有位置至关重要。
方法
本研究为单中心回顾性观察性研究。筛选2018年至2023年间接受TAVR的439例患者，最终纳入74例术后新发LBBB且无基线传导异常、起搏器或浸润性心肌病的患者。收集患者TAVR术前及术后的12导联心电图，分析QRS波时限、额面QRS电轴（AQRS）与T波电轴（AT），并根据AQRS将心脏电位分为IEP、HEP和VEP。重点评估了II/III导联和aVL/aVF导联的 concordance（同向性）与 discordance（异向性）模式：正性 concordance（PC+）指两导联主波均向上，负性 concordance（PC-）指两导联主波均向下；正性 discordance（PD+）指一导联主波向上而另一导联向下。同时观察I、aVL、V5、V6导联的QRS波形态。统计分析比较了IEP与HEP两组患者在有无LBBB情况下的各项ECG参数。
结果
在74例TAVR术后新发LBBB患者中，IEP占48.6%（36例），HEP占43.2%（32例），VEP占8.1%（6例），后续分析主要针对IEP与HEP两组。基线资料（性别、年龄、合并症、超声心动图参数、植入瓣膜类型）在两组间无显著差异。
在无LBBB时，IEP组的AQRS为+50°±15°，AT为+45°±12°；HEP组的AQRS为-10°±20°，AT为0°±10°（p<0.0001）。II/III导联的PC+和aVL/aVF导联的PC+可特异性识别IEP（均100%出现于IEP组，p<0.0001），而II/III导联的PD+和aVL/aVF导联的PD+则特异性识别HEP（均100%出现于HEP组，p<0.0001）。
发生LBBB后，IEP组的AQRS左移至-20°±25°，AT为-10°±15°；HEP组的AQRS进一步左移至-60°±30°，AT则为+40°±20°（p<0.0001）。此时，II/III导联的PC-（负性 concordance）和aVL/aVF导联的PD+（正性 discordance）共同表征HEP（PC- II/III: HEP组92.9% vs IEP组7.1%；PD+ aVL/aVF: HEP组100% vs IEP组32%）；而II/III导联的PD+（正性 discordance）和aVL/aVF导联的PC+（正性 concordance）则共同表征IEP（PD+ II/III: IEP组93% vs HEP组7%；PC+ aVL/aVF: IEP组68% vs HEP组0%）。I、aVL、V5、V6导联的qR波形态以及V1、V2导联的rS波形态在区分IEP与HEP方面无显著帮助。
讨论
心脏电位的概念早在20世纪中叶已被提出。本研究首次明确了在无LBBB情况下区分IEP与HEP的ECG标准，并创新性地提出了在LBBB存在时鉴别这两种电位的特异性组合模式。值得注意的是，HEP患者在发生LBBB后表现出显著的AQRS左偏（平均-60°），这种左偏传统上可能与更严重的心脏结构损害和不良预后相关。然而，在本研究队列中，由于患者左心室射血分数（LVEF）相对保留，且该电轴左偏可归因于心脏固有的水平位，因此在12个月随访期内未观察到IEP与HEP组间的死亡率差异。这表明，对于TAVR术后新发LBBB伴电轴左偏的患者，应结合本研究提出的新标准评估其基础心脏电位，避免将HEP相关的电轴左偏过度解读为新的心肌损伤或传导系统病变加重。
结论
本研究确立了一系列创新的心电图标准，可用于在基线心律和TAVR术后LBBB情况下可靠地分类心脏的中间位和水平位。具体而言：在无LBBB时，II/III导联和aVL/aVF导联的正性 concordance 指示IEP，而这些导联的正性 discordance 指示HEP。在存在LBBB时，II/III导联的负性 concordance 结合aVL/aVF导联的正性 discordance 是HEP的特征；而II/III导联的正性 discordance 结合aVL/aVF导联的正性 concordance 则指示IEP。TAVR术后LBBB所见的电轴左偏，很多时候反映了心脏固有的电位而非新的病理过程，这为临床医生的心电图解读和患者管理提供了重要的新见解。
伦理声明
本研究已获得伦理委员会批准，遵循相关伦理规范。
资助
本研究未接受任何资助。
