在普通人群中，大约每300人中就有1人患预激综合征；它至少占运动员心脏性猝死的2%。如何判断它的风险？如何决定治疗？是我们临床上经常碰到的问题，我们先看一个病例，然后，全面讨论这个问题。
患者22岁，女大学生排球运动员，接受心血管筛查。心电图显示窦性心动过缓，PR间期短，δ波和QRS间期延长，均符合预激综合征（图1），旁路位于右侧。
之前完全无症状。既往病史有焦虑症，根据需要使用阿普唑仑，没有服用其他药物。没有家族史。体检正常。
检查
经胸超声心动图：心室大小和功能正常。跑步机运动测试，心率为173次/分时，旁路传导明显突然丧失（图2A和2B）。
讨论
心律失常是心脏结构正常的年轻运动员猝死的原因；预激综合征占这些死亡的一部分，猝死机制是心室颤动，房颤或从房室折返性心动过速恶化时，通过旁路迅速传导到心室；运动中肾上腺素能激活也会增加自发发生的风险。
普遍认为，有症状的预激综合征患者猝死风险增加，这些患者通常需进行旁路消融术。
对无症状运动员的管理不太明确，美国与欧洲略有不同。美国指南指出，临床上遵循无创检测确定的低风险途径是合理的，而欧洲指南建议对所有竞技运动员进行电生理研究。
据报道，无症状预激综合征患者的心源性猝死率每年在0.1%至0.45%之间。平均96个月随访了550名接受电生理研究但未进行消融的无症状预激患者， 13名出现心室颤动，所有患者在发作前都出现了症状，表明心室颤动不是立即发生的；所有患者均成功除颤，无长期后遗症。在同一项研究中，接受导管消融术的患者出现并发症的风险很小，但不为零，主要是消融术的并发症：包括气胸、股动脉入路部位并发症、心包积液和传导系统损伤，包括1名患者完全性心传导阻滞。
在考虑手术风险时，旁路的位置很重要。左侧旁路具有较高的风险，消融对传导系统造成损伤的风险更高。
本患者旁路疑似位于右侧，这意味着手术并发症的风险较低。
近年来，已经发生了明显转变，不再立即取消被诊断患有心血管疾病的运动员的资格。越来越多的人认识到取消运动资格对身体和情感的有害影响。
为此，与患者进行了广泛的讨论，包括会触发她立即寻求救助的警告症状，她希望立即重返赛场。
有几个因素意味着该患者猝死风险较低：女性、年龄较轻、没有任何先前的临床事件，最重要的是，在压力测试中，她的旁路明显丧失传导，这意味着如果发生房颤，快速传导到心室的风险较低。该大学有一个心脏紧急行动计划，所有工作人员每年至少排练一次；在整个运动综合体的多个位置都可以随时使用自动体外除颤器。鉴于她希望立即重返赛场，针对她的情况属于低风险，同意让她立即重返赛场而无需进一步检查。
跟进
患者顺利完成了大四的学习，目前正在攻读研究生。
结论
正如2015年美国心脏病学会/美国心脏协会关于竞技运动资格的建议所指出的那样，“对于心电图显示预激的无症状运动员，目前还没有明确的共识。”
参考文献：J Am Coll
Cardiol Case Rep. 2023 Mar, 9 101531
JACC编者为此写了一篇编者按：明智的决定（J Am Coll Cardiol Case Rep. 2023 Mar, 9 101605）
当前对有症状的预激综合征患者的管理没有争议，应该进行电生理检查和旁路消融治疗。
心电图上偶然发现有预激综合征但无症状个体如何处理仍然存在很大争议。
那些主张采用更积极的消融方法的人认为，即使在无症状的个体中，猝死也可能是预激综合征的第一个表现，而且，目前的消融技术非常有效和安全，应该进行。
最近一项针对预激综合征受试者的回顾性研究，在25年的时间里招募了912名患者，该组中有14名患者死亡或有严重的神经损伤，这进一步证实了致命事件的确有，但相对罕见。
电生理测试可以得出其它风险因素（多条通路、可诱发的室上性心动过速），但旁路的传导特性仍然是关键。心室颤动复苏的患者中总是会发现有短不应期的旁路（最短预激RR间期<250ms或维持顺行传导的最短周期长度为250ms或更短）。通过非侵入性评估，包括动态监测和运动测试，可以对旁路的传导特性进行一些估计，预激的间歇性丧失代表了一种传导特性较差的旁路，因此在房颤期间不太可能传递快速心率。研究证实，间歇性预激丧失患者的有效不应期更长，以及心室颤动相对较少。
1589名患者的研究表明，尽管间歇性传导并不能保证预激综合征患者不会突然死亡。然而，间歇性预激丧失是一个非常有利和可靠的预测因素。
以下问题是合理的：专业或高水平运动员与普通人群有何不同？没有令人信服的证据表明，与非专业人员相比，“运动员”死于预激综合征的人数更多。
以上病例决定放弃对间歇性预激患者的积极治疗。与患者明确讨论了重要的临床问题，从而做出了明智的选择。
我认为：有症状的预激综合征患者应该进行电生理检查和旁路消融治疗。没有症状、间歇性预激或运动后预激消失的患者可能相对良性，但毕竟还有些风险，这种风险是全或无，加上我国各地心血管救治水平参差不齐，找个电生理高手检查和治疗可能更好；没有检查之前，应尽量避免剧烈运动、情绪激动、过量饮酒等可能诱发的情形。
