01
气道管理概念
02
气道解剖结构
（来源：小红书）
03
气道生理功能
1、调节气道阻力：通过调节气道阻力来控制进出肺的气体的量、速度和呼吸功。
2、加温湿润作用：主要在鼻和咽完成，使吸入气体在到达气管时已被加温并饱和水蒸气
6、气体交换：为肺泡与血液之间的氧气和二氧化碳交换提供通道
7、维持气道表面微环境稳态：气道表面衬液(ASL)包括黏液层和含水层，维持酸碱度、离子强度、渗透压等正常状态，发挥正常的黏液纤毛清除功能及抗菌效应
8、内分泌功能：参与调节人体酸碱平衡
04
气管插管用物及流程
05
气管导管脱落的病因
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意识不清、谵妄、躁动：重症患者因感染、代谢紊乱、药物影响等出现谵妄，肢体无目的挣扎，极易牵拉或直接拔除导管；麻醉苏醒期患者意识未完全恢复，对气管插管的耐受度低，易出现烦躁动作导致脱管。 -
认知障碍：老年痴呆、脑卒中后认知受损患者，无法理解插管的必要性，主动尝试拔管。
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气管插管刺激咽喉部黏膜，引发强烈的呛咳、恶心、异物感，患者因无法耐受而自行拔管。 -
咳嗽剧烈：肺部感染、气道痉挛等导致频繁剧烈咳嗽，咳嗽时气道内压力骤增，对导管产生持续冲击力，可能冲破固定装置导致移位。
1、导管固定不当
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固定方式错误：经口插管未使用牙垫 + 胶布 + 固定带双重固定，或经鼻插管胶布粘贴不牢固；固定带过松，无法限制导管移位；胶布因患者口腔分泌物、汗液浸湿而脱落。 -
导管置入深度不足：插管深度过浅，气囊充气后也难以有效卡在气管内，轻微牵拉即可脱出；未及时调整因患者体位改变（如头颈部屈伸）导致的导管深度变化。
2、操作时牵拉导管
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吸痰、口腔护理、更换固定胶布、调整呼吸机管路时，动作粗暴或过度牵拉导管，直接导致导管移位。 -
翻身、拍背、搬运患者时，未妥善固定呼吸机管路，管路重力牵拉导管引发脱管。
3、评估与监测不足
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未及时评估患者的镇静镇痛需求，对躁动、不耐受插管的患者未合理使用镇静物，或镇静剂量不足。 -
未定时检查导管固定情况、气囊压力及插管深度，未能及时发现胶布松动、气囊漏气等隐患。
1、导管相关问题
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导管型号不合适：导管过细，与患者气道贴合度差，气囊充气后仍易移位；导管材质过硬，刺激气道引发剧烈咳嗽，或过软易被牵拉变形。 -
气囊异常：气囊破裂、漏气，失去支撑固定作用；气囊压力过高导致气道黏膜损伤，患者耐受度下降，同时过高压力可能导致气囊变形，固定力减弱。
2、呼吸机管路因素
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管路过长、过重，未使用管路支架支撑，管路重力持续牵拉导管。 -
管路扭曲、打折，患者活动时管路牵拉力度增加，引发导管移位。
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环境因素：ICU 病房噪音大、灯光过亮等，加重患者谵妄和躁动，间接增加脱管风险。 -
沟通不足：对清醒患者未充分告知插管的必要性和自行拔管的危害，患者配合度低。
06
气管导管脱落的临床表现
气管导管脱落分为完全脱落和部分脱落（移位） 两种类型，具体如下：
完全脱落指导管完全脱出气管，进入口腔或体外，是最危急的情况，症状出现迅速且严重：
1、呼吸机相关报警
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最典型信号：低气道压报警，同时伴随通气不足、潮气量为零的报警提示。 -
若患者自主呼吸触发呼吸机，会出现触发失败报警。
2、患者生命体征与症状
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氧合急剧恶化：血氧饱和度（SpO₂）快速下降至 90% 以下，严重时＜80%，口唇、甲床发绀。 -
呼吸窘迫：自主呼吸患者出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、呼吸频率加快、喘息；无自主呼吸患者则表现为胸廓无起伏。 -
意识与循环改变：烦躁不安、躁动挣扎，随缺氧加重逐渐出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷；心率先加快（代偿性心动过速），严重缺氧时心率减慢、血压下降，甚至出现心跳骤停。
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口腔内可见完整的气管导管，气管插管入口处无导管外露； -
双肺听诊无呼吸音，胃部听诊无气过水声（与导管误入食管鉴别）。
部分脱落指导管尖端移位至声门、气管上段或支气管（单侧支气管插管），未完全脱出，症状相对缓和但易被忽视，具体分两种情况：
1、导管移位至声门附近
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呼吸机报警：气道压力升高报警，潮气量下降（实际潮气量低于设定值）。 -
患者症状：突发剧烈呛咳、躁动不安，SpO₂进行性下降（90%~95%）；若导管刺激声门，可出现喉鸣音。 -
查体体征：双肺呼吸音减弱且不对称，导管外露长度较前增加≥2cm（成人）；听诊颈部可闻及漏气音。
2、导管误入单侧支气管
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呼吸机报警：气道压力升高，呼气末二氧化碳（ETCO₂）波形振幅降低。 -
患者症状：SpO₂中度下降，胸闷、烦躁，患侧（未插管侧）肺不张可导致胸痛。 -
查体体征：健侧呼吸音增强，患侧呼吸音消失；胸廓运动不对称，健侧胸廓起伏更明显；床旁胸片可见导管尖端位于单侧支气管。
1、儿童患者：儿童气管短、导管型号小，轻微移位即可导致严重通气障碍，表现为突发屏气、发绀、烦躁哭闹，且症状进展更快，需立即干预。
07
气管导管脱落的分级
依据是导管移位程度、患者氧合及通气状态，可分为 3 级。
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|---|---|---|---|
| Ⅰ 级（轻度移位） |
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| Ⅱ 级（中度脱落） |
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| Ⅲ 级（重度完全脱落） |
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08
气管导管脱落评估内容
气管导管脱落的评估需快速、全面、分层进行，核心围绕导管位置、患者通气氧合状态、病因排查三大维度，目的是及时识别分级、启动对应处置方案，避免延误抢救时机。以下是临床评估主要内容：
此阶段评估需与急救措施同步进行，核心是判断患者通气氧合是否稳定。
1、通气功能评估
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呼吸机参数报警识别：判断报警类型（低气道压 / 高气道压、潮气量下降、通气不足），区分完全脱落与部分移位。 -
胸廓运动观察：有无胸廓起伏，起伏是否对称；无自主呼吸患者需观察人工通气时胸廓是否抬起。 -
呼吸音听诊：双肺听诊有无呼吸音，是否对称；胃部听诊有无气过水声（鉴别导管误入食管）。
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监测血氧饱和度（SpO₂）：＜90% 提示缺氧，＜85% 为重度缺氧，需立即干预。 -
观察末梢循环：口唇、甲床有无发绀，皮肤黏膜是否苍白湿冷。
3、意识与循环评估
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意识状态：是否烦躁、嗜睡、昏迷（缺氧早期多烦躁，晚期可昏迷）。 -
心率血压：是否出现心动过速（缺氧代偿）或心动过缓（严重缺氧）、血压下降。
1、导管外露长度测量
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对比交接班记录的门齿 / 鼻孔刻度：成人外露长度增加≥2cm、儿童≥1cm，提示导管移位；口腔内无导管则为完全脱落。 -
注意：不可盲目推送导管，需结合影像学或喉镜检查确认位置。
2、辅助检查验证（分级推荐）
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金标准：成人气管导管尖端应位于隆突上 2-4cm，儿童位于锁骨中线水平。
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可明确导管是否在气管内、是否误入单侧支气管。
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完全脱落 / 误入食管：ETCO₂波形消失（数值为 0）。
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部分移位：ETCO₂波形振幅降低、基线抬高。 -
复位成功：出现稳定的方形波，数值恢复正常（35-45mmHg）。 -
首选：呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测 -
次选：床旁胸片 -
喉镜直视检查：适用于部分移位患者，可直接观察导管尖端是否在声门内，为复位提供依据。
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镇静深度：是否镇静不足导致躁动、呛咳（可通过 RASS 评分评估，理想状态为 – 2~0 分）。 -
约束情况：约束带是否过松、患者是否挣脱约束。 -
基础疾病：是否有癫痫、谵妄等易导致肢体异动的疾病。
2、操作与护理因素评估
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固定方式：是否使用双重固定，胶带是否被分泌物、汗液浸湿松动，有无使用专用固定器。 -
操作影响：近期是否有翻身、转运、吸痰、口腔护理等操作，是否存在牵拉导管的情况。
3、导管与设备因素评估
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气囊压力：是否在 25-30cmH₂O，有无气囊破裂、漏气（注气后压力快速下降提示气囊问题）。 -
导管型号：是否与患者气道匹配（过细易移位），导管有无老化、破损。 -
呼吸机管路：是否存在管路扭曲、牵拉，有无使用管路支架减少导管受力。
09
气管导管脱落紧急处理
气管导管脱落的处理需遵循 “先通气、后插管，分分级、快处置” 的核心原则，根据导管脱落的分级（Ⅰ 级轻度移位、Ⅱ 级中度脱落、Ⅲ 级重度完全脱落） 和患者通气氧合状态，采取针对性措施，具体方法如下：
1、立即脱离呼吸机管路
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停止呼吸机运行，避免高压气流刺激气道或导致胃胀气，同时专人守护患者，防止坠床或躁动加重病情。
2、快速判断自主呼吸能力
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观察胸廓起伏、听呼吸音，触摸脉搏氧饱和度（SpO₂），30 秒内明确患者是否存在有效自主呼吸。 -
准备好球囊面罩、高流量氧气瓶，随时备用。
1、Ⅰ 级（轻度移位：导管尖端仍在气管内，外露长度增加≥2cm）
核心目标：导管复位 + 加固，避免进展为重度脱落
1.2复位后验证
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听诊双肺呼吸音是否对称； -
监测呼气末二氧化碳（ETCO₂），出现稳定方形波提示位置正常；、 -
必要时复查床旁胸片，确认导管尖端位于隆突上 2-4cm。
1.4后续监测
2. Ⅱ 级（中度脱落：导管尖端移至声门，部分开口在气管内）
核心目标：保障氧合 + 尝试复位，无效则转为人工通气
2.2喉镜下评估复位可行性
2.3复位后评估
2.4镇静与约束
3. Ⅲ 级（重度完全脱落：导管完全脱出气管）
核心目标：立即人工通气 + 紧急重新插管，挽救生命
- 具体操作
- 3.1分情况通气支持（黄金抢救步骤）
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有自主呼吸：面罩高流量吸氧，观察 SpO₂变化，若能维持≥93%，保持自主呼吸，同时准备插管器械； -
无自主呼吸 / 呼吸微弱：双人球囊面罩通气（一人扣紧面罩开放气道，一人捏球囊，频率 10-12 次 / 分），保证胸廓起伏，避免缺氧性脑损伤。
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立即呼叫急救团队，准备喉镜、气管导管（比原型号小 0.5 号）、导丝、插管钳、吸引器等器械； -
插管成功后，必须用 ETCO₂验证位置（金标准），再听诊双肺呼吸音，调整导管深度后双重固定； -
若插管困难（如气道水肿、颈椎损伤），及时改用喉罩或气管切开建立气道。
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复查血气分析，纠正缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒； -
排查脱落原因（如固定不当、镇静不足），完善抢救记录； -
持续镇静（必要时加用肌松剂），直至患者病情稳定。
1、儿童患者
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儿童气管短，轻度移位即可导致窒息，脱落后果更严重； -
完全脱落后优先球囊面罩通气，插管时选择合适型号导管（避免过粗损伤气道），复位后外露长度增加≥1cm 即需警惕移位。
2、镇静肌松患者
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无呛咳、躁动等预警症状，脱落后仅表现为呼吸机报警、SpO₂骤降； -
需立即球囊面罩通气，不可等待患者自主呼吸恢复，同时快速启动插管流程。
3、颈椎损伤患者
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复位或插管时需专人固定颈部保持中立位，避免颈部屈伸旋转，必要时采用纤维支气管镜引导插管，减少颈椎移动。
10
并发症及处理
| 并发症分类 | 并发症 | 核心临床表现 | 针对性处理措施 | 临床注意事项 |
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| 致命性缺氧相关并发症 |
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| 气道直接损伤并发症 |
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| 继发感染相关并发症 |
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| 循环系统继发并发症 |
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11
预防措施
- 经口插管
：双条胶布“8”字交叉固定于面颊（胶布需延伸至下颌），联合牙垫防止咬管； - 经鼻插管
：胶布固定于鼻翼+前额，避免压迫鼻中隔； - 躁动患者
：使用 扁带绕颈固定（松紧以能容纳1指为宜），或专用气管插管固定器（如Bivona固定带）。
2、二级防护：降低患者风险
约束与镇静：
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对躁动、谵妄患者予 肢体约束（使用棉质约束带，每2小时松解1次，观察末梢循环）； -
遵医嘱使用镇静剂（如右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h泵注），维持RASS评分-2～0分（镇静躁动评分，-2分为浅镇静，能被唤醒）。 - 患者教育
：清醒患者解释插管必要性，指导用手势/写字板沟通，避免自行拔管。
3、三级防护：强化护理监测
- 定期检查
：每班交接时确认导管深度（经口插管门齿刻度，成人约22-24cm）、固定贴张力、气囊压力（维持25-30cmH₂O）； -
操作规范： -
翻身/转运时专人扶持呼吸机管路，避免牵拉； -
更换贴膜时 由下向上撕脱（从下颌向鼻部方向），防止导管带出； - 风险预警
：对高风险患者（如GCS评分＜8分、使用肌松剂）床头悬挂“防拔管”标识，每30分钟巡视1次。
- 禁止暴力复位
：导管部分脱出时，严禁盲目将导管推回体内（可能导致感染或气道损伤）； - 记录与上报
：脱管事件需详细记录时间、处理过程、患者反应，并按医院制度上报不良事件，用于质量改进。
