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心脏黏液瘤所致脑栓塞的急诊取栓 陈长青
术者简介
术者：陈长青
中南大学湘雅医院
医学博士，美国加州大学留美博士后，神经内科脑血管病亚专科副教授、主任医师，硕士生导师，曾任湘雅医院科研部主任。
主要从事脑血管病的临床、基础及转化研究，特别擅长于脑血管疾病如缺血性脑血管病、颅内动脉瘤和脑动静脉畸形等的微创血管内介入治疗。
中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专业委员会委员；中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员；中国卒中学会第二届脑静脉病变分会委员；湖南省卒中学会常务理事；湖南省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员；湖南医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长；湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员。
病例和治疗过程
基本信息：患者女性，56岁。
主诉及现病史：6月14日11时劳累后突发言语不能、右侧肢体无力，无发热、头痛及呕吐。
当地医院头部MRI提示左侧基底节区、左侧额颞岛叶急性脑梗死。MRA提示左侧大脑中动脉M2段闭塞。予以静脉溶栓治疗后无好转，遂转入我院。
入院查体：神志嗜睡，查体不配合，言语不能。双眼向左侧凝视。构音障碍。口角向左侧歪斜，右侧肢体肌力2级。NIHSS评分=14分（意识水平1分+意识提问2分+凝视1分+面瘫1分+右上肢3分+右下肢3分+失语2分+构音1分）。
既往史：3年前曾置入下肢动脉支架。
外院造影：
左侧大脑中动脉M2段闭塞
术前影像
我院头部CTA+CTP：左侧额顶颞岛叶低密度灶；左侧大脑中动脉上干闭塞；左侧额顶颞岛叶灌注降低。
术前讨论
- 诊断考虑急性脑梗死，责任血管为左侧大脑中动脉上干。病因诊断：患者年龄为56岁，既往体健。虽然无心脏病病史，结合患者大脑中动脉闭塞部位考虑 栓塞 可能性大。
- 患者NIHSS评分为14分，临床症状重；虽然距发病已经12小时，但CTP提示有明显缺血半暗带，有急诊取栓指征。
- 责任血管为左侧大脑中动脉M2段上干，预计 血栓负荷较轻 ；考虑栓塞可能性大，手术操作相对简单；且 路径血管较平直 ，预计取栓手术的难度不大。
手术预案
开通策略：SWIM技术（导管抽吸联合支架取栓）、ADAPT技术（大口径抽吸导管直接抽吸）。
开通难点及风险：1、血栓脱落及二次栓塞；2、抽吸导管很难到达血栓处；3、支架回撤时有可能出现血管移位而致血管破裂。
解决方法：抽吸导管尽可能到达M2段并与血栓核心充分接触，防止血栓脱落及二次栓塞，回撤支架时缓慢回拉支架，如果阻力较大，可部分回收支架以防止出血。
手术耗材
- 微导管、微导丝
- 中间导管
- 颅内抽吸导管
- 4mm×20mm Trevo支架
手术过程
右侧颈动脉通过前交通动脉-RACA软脑膜支向RMCA供血区域代偿供血。
左侧大脑中动脉M2段上干闭塞。
微导丝引导微导管穿过闭塞段送至MCA-M2段远端，将中间导管靠近栓子核心。微导管造影显示远端管腔通畅。
经抽吸导管直接负压抽吸出约1cm长的凝胶状的松软栓子。
复查造影示闭塞位置居然向近端进展。
再次将微导管穿过闭塞段送至MCA-M2段远端，微导管造影显示确认栓子的远端。
沿微导管送入4mm×20mm Trevo支架至闭塞段，定位准确后释放支架。
造影示闭塞远端缓慢显影，但支架未完全覆盖栓子远端。
SWIM技术取出少许栓子，但闭塞处仍残留较长栓子。
再次将微导管穿过闭塞段送至MCA-M2段远端，微导管造影显示确认栓子的远端。
沿微导管送入Trevo支架至闭塞段，定位准确后释放支架。
支架完全打开，覆盖血栓的全长。
造影示闭塞远端缓慢显影，且支架完全覆盖栓子。
复查造影示闭塞处仍有明显充盈缺损。
再次将抽吸导管靠近栓子核心，直接负压抽吸出长段凝胶状的淡黄色栓子。
复查造影示血管3级再通，远端无栓塞。
术后1周高分辨MRI示：梗死面积稍扩大，有少许渗血，血管通畅。
术后情况
术后病理：符合心脏粘液瘤栓子（粘液样背景中见梭形细胞、星状细胞及多核细胞）。
心脏彩超：左房大，左房粘液瘤（大小约30*21mm，舒张期可脱入二尖瓣口）。
预后情况：术后12天，患者神志清醒，右侧肢体肌力恢复5-级。仍有运动性失语、构音障碍。NIHSS评分为5分，顺利出院。
文献病例
病例1
病例简介：45岁男性，因“左侧偏瘫、双下肢脉搏消失1h”入院，既往体健，NIHSS评分为22分。rt-PA溶栓后效果不佳，桥接取栓。
诊疗经过：
- DSA提示：左侧MCA-M1段闭塞（A）；
- 急诊予以Solitaire FR支架（4mm×20mm）取栓4次，Trevo支架（4mm×20mm）取栓1次（图B、C），左侧MCA仍再通失败；
- 先后置入两枚支架（Winspan自膨式支架（3mm×20mm）和PHAROS Vitesse球扩支架（3mm×20mm），MCA短暂再通后又闭塞（图D、E）；
- 腹主动脉造影显示双侧髂动脉栓塞（图F），行外周动脉取栓术。心脏彩超证实左房粘液瘤，一并予以切除。
病例2
病例简介：23岁女性，主因“突发右侧偏瘫和言语不能2h”入院，既往有偏头痛病史，NIHSS评分为19分。rt-PA溶栓后桥接取栓。
诊疗经过：
- 住院的第7天，患者出现复视。遂于住院期间行心脏肿瘤切除术，病理检查显示粘液瘤由斑块状出血、局灶性铁血黄素沉积和表层纤维蛋白血栓组成（图J）；
- 2个月NIHSS评分为4分。
病例3
病例简介：66岁女性，主因“头晕、意识障碍15min”入院，既往体健。NIHSS评分37分。rt-PA溶栓后桥接取栓。
诊疗经过：
- 全脑DSA提示：右椎动脉闭塞，左椎动脉V3段以远闭塞（A）；
- 急诊予以支架（Solitaire FR，6mm×30mm）取栓1次，基底动脉再通失败（图B）；利用同轴交换技术将中间导管（5F Navien，115cm）送至基底动脉中上段，反复进行抽吸，再次复查造影提示基底动脉再通（图C），左侧大脑后动脉P1段以远闭塞，右侧大脑后动脉P1段部分显影。再以支架取栓开通右侧大脑后动脉，但未成功（图D）；
- 术后两个月，患者仍昏迷，mRS评分为5分。
病例来源
病例1：J NeuroIntervent Surg 2014;6:e1
病例2： Neurology 2019;93:975-977
病例3：2021年中国卒中杂志-河南省焦作市人民医院
文献报道：心脏粘液瘤所致脑栓塞的急诊取栓病例小结
心脏粘液瘤简介
- 心脏黏液瘤可发生于心房和心室，75%以上起源于左心房；
- 临床表现复杂，主要表现为心律失常、血流阻塞、栓塞和全身症状（如发热、关节痛、疲惫、体重减轻等）。栓塞是心脏黏液瘤最常见的表现；
- 超过2/3的黏液瘤栓子转移到大脑中动脉，它们可以有血栓或肿瘤物质或两者均有；
- 经胸超声心动图对黏液瘤的诊断敏感度为95%；
- 心房黏液瘤经手术切除后复发率约为5%，但针对该类患者应定期、长期随访。
术者体会
- 心脏黏液瘤脑栓塞患者的静脉溶栓治疗效果不佳；
- 心脏黏液瘤所致脑栓塞的急诊取栓手术方式应以中间导管抽吸为主，避免支架取栓导致栓子破碎，堵塞穿支和远端血管。
往期回顾：
第214期：基底动脉顶端动脉瘤支架辅助栓塞术
第213期：进展性卒中急诊颈动脉支架置入术
第212期：颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）病变急性闭塞介入治疗一例
第211期：记忆深刻的“隐形杀手”——微小血泡动脉瘤“覆灭记”
第210期：双侧锁骨下动脉闭塞开通术1例并发夹层表现形成
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