本期病例分享内容
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后循环串联病变急诊治疗2例 苏凡凡
术者简介
术者：苏凡凡
中国人民解放军联勤保障部队
第967医院
解放军第967医院脑血管病科主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。
主要从事脑血管疾病基础及临床研究与神经重症疾病急诊急救，2008年开始从事神经介入诊疗研究，超选择动脉溶栓技术、机械取栓术，颅内动脉瘤介入栓塞术，颅内、颅外脑动脉狭窄支架成形技术居国内领先水平，平均每年完成神经介入治疗手术300余例。
以第一作者发表国内、国际核心期刊30余篇，SCI 6篇。主持省市级、军队课题6项，荣立个人三等功2次。
病例一
基本信息：男性，66岁。
主诉：头晕1个月，加重伴意识障碍8小时。
病情特点：1个月前患者出现头晕症状，主要表现为昏沉感，无恶心呕吐，行走时加重，伴有走路不稳，行走踩棉花感，1周前曾于外院住院，行颅脑MRI及MRA检查均未见明显异常，出院后头晕症状未缓解，8小时前自己头晕症状加重，来我院门诊就诊，收入病房后出现嗜睡症状。
既往史：长期高血压病病史。
查体：神志轻度嗜睡，言语笨拙，颅神经未见异常，四肢肌力5级，双侧共济运动欠协调，双侧病理征阴性。
术前影像
入院后急诊MRI见双侧小脑半球多发点片状新发梗死灶，MRA见椎动脉闭塞，基底动脉及远端分支显示不清。
右侧颈内动脉未见异常。
左侧颈内动脉未见异常。
右侧椎动脉劣势，颅内段发育不良，V4段纤细，可见基底动脉显影。
左侧椎动脉优势，起始部迂曲。
左侧椎动脉颅内段闭塞。
手术耗材
- 微导丝
- 微导管
- 8F导引导管、Catalyst 6远端通路导管
- 赛诺球囊 2.5×15mm
- 取栓支架 6×30mm，Enterprise支架 4×30mm
手术过程
8F导引导管和Catalyst 6远端通路导管到位后，微导丝携微导管通过病变，冒烟位于真腔内。
取栓支架释放
SWIM技术取栓一次
取栓后造影见血管再通，V4段极重度狭窄，V3段后仍有少量血栓，Catalyst 6远端通路导管上行继续抽吸血栓。
2.5×15mm赛诺球囊扩张病变
球囊扩张后狭窄改善
Enterprise支架 4×30mm定位后释放，血管狭窄解除，颅内血流恢复。
保留导丝，下撤导引导管明确左椎通路完整，无夹层，遂结束手术。
术前术后影像对比
病例二
基本信息：男性，58岁。
主诉：因发作性头晕1周，加重伴意识障碍2小时入院。
病情特点：患者缘于1周前反复出现头晕，活动后明显，当时未予注意。2小时前患者头晕加重，逐渐出现言语不清，意识模糊，右侧肢体力弱，家属急诊送入院。
既往史：长期高血压病、糖尿病病史。
神经系统查体：神志嗜睡，言语不清，饮水呛咳，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体共济失调，右侧Babinski征阳性。
术前影像
入院急诊MRI见左侧小脑、脑干、丘脑、枕叶多发新近梗死灶。MRA见椎-基底动脉闭塞，右侧胚胎型大脑后动脉，基底动脉尖隐约显影。
右侧股动脉穿刺后导丝上行困难，经鞘造影见右侧髂总动脉狭窄。
右侧颈内动脉颅外段正常。
右侧胚胎型大脑后动脉，可见基底动脉显影。
左侧颈内动脉窦部斑块形成，颅内段显影可，后交通动脉未开放。
右侧椎动脉纤细，发育不良。
右侧椎动脉远端血流缓慢。
V3段以远闭塞。
手术耗材
- 8F导引导管、6F 中间导管
- Transend微导丝 300cm
- 赛诺球囊 2.5×1 5mm
- 取栓支架 6×30mm、Enterprise支架 4.0×30mm
手术过程
8F导引导管及6F中间导管到位后，微导丝携微导管通过病变，位于基底动脉真腔内。
6×30mm取栓支架释放后，血流未恢复，可见V4段重度狭窄。
回收取栓支架，交换入Transend 300cm微导丝，送入2.5×15mm赛诺球囊扩张V4段狭窄后，球囊接力通过中间导管至基底动脉。
微导管送至右侧大脑后动脉
再次送入6×30mm取栓支架
SWIM技术取栓一次，合并中间导管抽吸后取出暗红色血栓若干枚。
取栓后造影见基底动脉及远端血管再通。
再次送入300cm微导丝，回撤中间导管至V4段狭窄处。
2.5×15mm球囊再次缓慢加压扩张。
4×30mm Enterprise支架定位后释放。
支架释放后颅内血管狭窄改善，颅内血流恢复正常。
回撤中间导管及导引导管至左侧锁骨下动脉再次造影见左侧椎动脉颅外段正常，颅内血流正常。
术前术后影像对比
术前术后血流对比：
术者体会
- 上述2例患者均为椎动脉颅内段重度狭窄基础上的基底动脉闭塞，症状持续进展，具备明确的介入治疗指征。
- 下肢动脉病变及责任血管近端迂曲极大的增加了手术难度。
- 抽拉结合的取栓策略常常能取得较好的再通结果，血流再通后的血管重度狭窄应同期 行血 管成形术，避免血管再闭塞。
- 术后撤出各级导管前应保留导丝，注意路径情况。
往期回顾：
第217期：破裂前交通动脉瘤弹簧圈栓塞后脑梗死1例
第216期：急性颈动脉闭塞介入再通治疗
第215期：明犯我脑血管者，虽“怪”必诛——记一例曲折的急诊取栓
第214期：基底动脉顶端动脉瘤支架辅助栓塞术
第213期：进展性卒中急诊颈动脉支架置入术
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