国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快、情绪或类似体验［１］。外周静脉穿刺是住院儿童常见引起疼痛的医疗操作项目之一［2］。
穿刺时的疼痛是怎么产生的？
我们的皮肤可以分为表皮层，真皮层与皮下层；穿刺是一项创伤性操作，针头穿刺患儿的表皮、真皮及静脉壁，从而引起局部组织短暂、剧烈的原发性疼痛，导致其焦虑、痛苦和恐惧，真皮层对疼痛刺激、温度改变和压力感觉的反应迅速，是在静脉穿刺过程中感觉最痛的一层。
掌握无痛穿刺5大方法，需要从下面这几点做起。
静脉穿刺作为患儿常见的侵入性治疗方法，会带来不同程度的疼痛感受。由于儿童年龄跨度较大，认知能力的差异性，这就要求我们在穿刺操作前、中、后根据患儿的年龄选择合适的疼痛评估量表进行疼痛评估。对于３岁及以上无认知障碍的患儿可采用视觉模拟量表、数字评定量表、Ｗong-Backder面部表情疼痛量表进行疼痛的评估。对３个月～３岁的患儿使用疼痛行为量表，则观察其的表情、肢体运动、活动、哭泣和可安慰性５个内容进行疼痛评分。
护理人员在穿刺前常规评估疼痛，根据疼痛的评分结果，给予个性化的舒适护理，降低疼痛带给患儿的各种不良影响。因此，选择患儿发育水平的疼痛评估量表至关重要。
护理人员应保持良好的心情，在工作中保持稳定、乐观的情绪，穿刺时应集中精力，快速、准确地操作，要有一针见血的信心, 减少额外的痛苦。首先，我们需要掌握穿刺技巧。进针时：采用针尖斜面向左静脉直刺法，针体与皮肤角度呈30°～45°角，见回血后，立即压低针柄将针头沿静脉进针少许；快速进针是无痛注射的关键所在，进针时的速度越快，患者疼痛反应时间就越短；当确定针头在血管内，应尽量减少针头进入血管的长度，进针长度一般控制在0.3～0.5 cm。
其次，针头拔出时可能会导致不同程度的血管损伤，这也易产生痛感。那么拔针时：速度要快，用拇指顺血管方向按压在皮肤进针点与进针点稍上方垂直方向，稍加用力，按压 2～5 min，以防错位按压引起的皮下出血、淤血至疼痛的现象，切记按压针眼时忌边压边揉。
对于外周静脉穿刺困难儿童，我们可借助血管可视化技术（如近红外光、多普勒超声等设备）提高穿刺成功率。由于多次失败的尝试会给儿童带来疼痛，延误治疗，限制未来的血管通路使用，增加费用，并增加并发症的风险。INS指南提出每名护士每次对同一儿童外周静脉穿刺次数不超过２次，同时穿刺失败后尽量避免在同一部位再次穿刺。
在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。
并在此基础上，扩大到手背（止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处）、足背（止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处）的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。
一次性输液器的应用，存在着头皮针进入血管后，不易回血或回血量较少的缺点，影响静脉穿刺的成功率。易见回血的方法，一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液架调节旋钮上，成功率均高。
（1）外涂血管扩张剂法：对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤8～12次，2～5min后，局部浅静脉扩张充盈显露，均未发生不良影响及后果，但婴幼儿、青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。用2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤4下，对血管弹性差，脆性大，血管细，看不清，穿刺有困难患者，亦无不良反应产生。
（2）热敷法：局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。选用热敷局部穿刺法与常规穿刺法对创伤性和失血性休克患者进行了对比观察，结果穿刺成功率热敷法高于常规法。对指趾静脉穿刺、对小儿腹泻导致循环差，静脉塌陷，难以穿刺的患者，均主张配合热敷法，有助于提高穿刺的成功率。
常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，另外嘱患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳（拳心呈空虚状态），亦可嘱其反复握拳、松拳。
采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。穿刺时握拳影响穿刺者的操作灵活性，且进针时针头与皮肤-、角度大，需将针头上挑，病人痛苦大，而且手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪-，进针后易穿透血管，再且血管被拉长，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回张，针尖斜面有可能部分或小部分脱出血管外，出现穿刺局部慢渗，胖大现象，而不握拳时上述现象较少见，减少了病人痛苦，提高了工作效率，值得推广运用。
对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。
认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。
教科书中静脉穿刺进针的角度为20°角，为达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的，据研究表明，一般病人穿刺可选择45°角或接近45°角进针；对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；对指（趾）背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40°角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°进针。
增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。
皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，在手背有触点25个，痛点100个～200个，所以VP时病人对疼痛非常敏感。经研究表明近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。
对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。
分散注意力可以最大限度地减少患儿的恐惧、焦虑和与静脉通路相关的急性疼痛感知。外周静脉穿刺时，对于大龄患儿我们可以采用听故事、玩游戏、给予棒棒糖、奖励贴纸、练习深呼吸、互动对话的方式；对于较小的患儿采取母乳喂养、安抚奶嘴和拥抱等方式来分散注意力，当患儿的注意力资源被用于专注于一项分散注意力的任务，那么就几乎没有时间去关注痛苦的刺激。分散注意力成本低，使用方便。
儿童静脉输液治疗临床实践循证指南指出，外周静脉穿刺置管前，外用的局部表皮麻醉药物都能舒缓儿童因操作所致的疼痛。临床中可采用局麻药物利多卡因、丁卡因乳膏或者贴片，置于穿刺部位，待药物发挥作用时，再进行穿刺可降低疼痛感。
可以选择性地使用一些药物进行干预。
父母是患儿诊疗过程中的重要参与者，父母的鼓励与支持有利于改善患儿疼痛管理的效果。穿刺前，操作者需要与患儿的父母进行有效的沟通，告知其在静脉穿刺过程中的重要性，并指导父母应用心理干预技术如深呼吸、使用幽默或鼓励性语言等帮助患儿消除紧张、恐惧等不良情绪，使患儿能够正确面对静脉穿刺。同时，操作者与患儿和父母说明选择合适穿刺部位的重要性，输液过程中的注意事项及观察要点，以便输液的顺利进行。
其实在父母的陪伴下，可有效减少患儿对疼痛的感受。因此，应鼓励父母参与该过程，发挥父母在静脉穿刺中的积极作用。
护理人员在静脉穿刺的过程中，需要准确的疼痛评估、不断提高穿刺技术、采用药物与非药物的方式结合父母的参与可有效的降低穿刺带来的疼痛，做到真正意义上的“无痛”穿刺。
参考资料：
[1]宋学军,樊碧发,万有,张达颖,吕岩,韩济生.国际疼痛学会新版疼痛定义修订简析[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(09):641-644.
[2]WHITEHORN A.Effectiveness of Vibratory stimulati on onneedlerelated procedural pain in children [J].Best Practice:Evidence based Information Sheets For Health Professionals,2020,22(10):1- 4.
