尿路感染是临床常见的感染性疾病，其是由病原微生物在肾脏、输尿管、膀胱和尿道异常繁殖所致的急性或慢性炎症。
尿路感染分类
根据临床表现，尿路感染可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染、反复发作的尿路感染、无症状性菌尿和尿道综合征。
其中复杂性尿路感染是尿路感染同时伴有获得感染或治疗失败风险的合并疾病，主要与影响机体防御和尿道通畅的因素有关，如尿路梗阻、结石、肾功能衰竭、肾移植、留置导尿管、免疫抑制剂的应用、妊娠等。
根据解剖部位，尿路感染可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染以肾区疼痛、发热较多见。细菌性泌尿系统感染可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染，其中单纯性尿路感染又可分为膀胱炎和肾盂肾炎。
抗菌药物
抗菌药物是一类对细菌、真菌等微生物有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药物（如喹诺酮类药物、磺胺类药物等），可分为浓度依赖性、时间依赖性、时间依赖性且抗菌作用时间较长 3 类，可用于尿路感染的预防与治疗。
抗菌药物在尿路感染中的区别选用
抗菌药物原形或其活性成分是否通过泌尿系统排泄，是选择药物的重要因素。尿路感染治疗选用抗菌药物的原则为细菌性下尿路感染时需选择在尿液中有效浓度高的敏感抗菌药物；细菌性上尿路感染时，因可能伴有血流感染，需选用在尿液和血液中均有较高浓度的抗菌药物；对肾功能损害小的抗菌药物等。
对上尿路感染，因不能除外血流感染，故选用抗菌药物不仅需在尿中有高浓度，血液中也需保证较高浓度。
β-内酰胺类药物和多数氟喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星的血药浓度和尿中浓度均较高，可用于下尿路感染，又可用于上尿路感染。
左氧氟沙星、环丙沙星的尿液浓度高，但莫西沙星因其尿液中的浓度不高，不推荐。
第二代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢替安）尿液中浓度较高，第三/四代头孢菌素类药物如头孢他啶、头孢吡肟除尿液中浓度较高外，还有抗假单胞菌属活性。
《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》中指出，大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，耐药率达 50% 以上，选用药物治疗时需参照药敏结果。
《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》（2020 年）中指出，目前没有对局部感染部位（如尿液）的药敏判断标准，都是按照血药浓度为基础来进行判断，在高药物浓度部位发生感染时建议结合临床疗效合理参考耐药数据。
对下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，因即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
呋喃妥因、磷霉素等药物在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，故仅用于下尿路感染，而不能用于上尿路感染。其中磷霉素的抗菌活性随尿液 pH 值的降低而增高，当尿 pH 值降低到 6.0 时，细菌对磷霉素的敏感率显著增高。
治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。治疗单纯性下尿路感染时，因多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，可选用较小剂量（治疗剂量范围低限）。同时需根据肝肾功能情况调剂量。
细菌生物被膜相关尿路感染
生物被膜是微生物（如细菌）被包裹在其自身分泌的多聚物中形成的一种特殊细胞群体结构，其一旦形成，被膜内的细菌在生理、代谢、对底物的降解或利用和对环境的抵抗能力等均有独特的性质，对抗生素及机体免疫防御机制均有天然的抵抗能力，用抗生素难以彻底清除，只能杀死生物被膜表面或血中导致感染发作的游离细菌，机体抵抗力下降时生物被膜中存活的细菌又可释放出来，形成恶性循环，使病程迁延不愈 [11]。
导尿管和结石导致的细菌生物被膜相关尿路感染，如铜绿假单胞菌感染，在移除导尿管等感染原因的同时，应选择对生物被膜有效的敏感抗菌药物，环丙沙星等氟喹诺酮类药物的疗效优于 β-内酰胺类药物 [4]。
此外，需注意头孢菌素类药物头孢曲松可引起泌尿系结石，主要是因其在体内不被分解，而以原形经胆囊、肾脏排出，其中 1/3 随胆汁排出，2/3 随尿液排出，故在尿液中的药物浓度高，同时头孢曲松解离后的阴离子与钙离子亲和力较高，易在胆囊及肾集合系统内形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物而形成结石。头孢曲松相关性肾结石在常规剂量下即可发生，大剂量、长时间使用时更易形成。
抗菌药物使用的注意点
以 β-内酰胺类药物、氟喹诺酮类药物为例。
β-内酰胺类药物
如青霉素类药物、头孢菌素类药物、碳青霉烯类药物等。
头孢哌酮可引起血小板减少、低凝血酶原血症、凝血障碍、出血。少数使用后出现了导致凝血障碍的维生素 K 缺乏，可能与合成维生素的肠道菌群受到抑制有关，包括营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化者）、酒精中毒者和长期静脉输注高营养制剂者有上述危险。若有不明原因的持续性出血，应立即停药。与能产生低凝血酶原血症、血小板减少或胃肠道出血的药物同用时，要考虑这些药物对凝血功能及出血危险性增加的影响。
有甲硫四氮唑（MTT）的头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢曲松等）与含乙醇药物或制剂合用，易发生双硫仑样反应，避免合用；氢化可的松注射液辅料含乙醇，据报道与有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松、有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用，会引起双硫仑样反应，应避免联用。
头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用，其与含钙剂或含钙产品合并用药有可能致致死性结局的不良事件。
碳青霉烯类药物可引起癫痫，多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退者未减量用药者，上述基础疾病者慎用。与丙戊酸联用，可能致后者的血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，避免合用。
氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮类药物可致 Q-T 间期延长、室性心律失常，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱，并可增加主动脉瘤和主动脉夹层的发生率（使用后 2 个月内），尤其是老年者，与药物累积量有关。
已有 Q-T 间期延长者避免使用，如无法纠正的低钾血症者、使用 IA 类（如奎尼丁、普鲁卡因胺）或 III 类（如胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物治疗者。
莫西沙星发生 Q-T 间期延长而超过 0.48ms 时应停用，若有发生尖端扭转型室性心动过速的危险考虑停用，不可与延长 Q-T 间期的药物，如红霉素、抗精神病药物、三环类抗抑郁药物合用。
与西沙必利、大环内酯类药物联用，可增加 Q-T 间期延长的风险，致尖端扭转性室速发生，尽量避免联用。
氟喹诺酮类药物可致血糖异常，其中加替沙星对血糖升高的影响最显著，可引起严重的高血糖，在发生低血糖方面，莫西沙星尤为显著。
加替沙星禁用于糖尿病者，糖耐量异常者不予以使用。与降糖药物合用，可干扰糖代谢致血糖水平波动，致严重的低血糖或高血糖，若联用需加强血糖监测，及时调整降糖药物剂量。
氟喹诺酮类药物可能会引起不可逆转的周围神经病变，其很快就会发生，通常在几天之内，有些尽管已停用，症状却可持续超过一年。若出现周围神经病变的症状应停用氟喹诺酮类药物。有周围神经病变病史者避免使用。
氟喹诺酮类药物可诱发癫痫症状复发，有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病者使用可引起抽搐、癫痫等。
与非甾体类抗炎药物（NSAIDs，阿司匹林除外）联用，可增加中枢神经系统不良事件的发生风险，表现为精神紧张和抽搐，尽量避免联用。
NSAIDs 氟比洛芬酯与氟喹诺酮类药物洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强后者抑制 γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐。
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题图 | 站酷海洛
参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）
参考文献：
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17 国家食品药品监督管理总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017 年第 79 号）
18 国家药监局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2021 年第 44 号）
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