在医疗行业中,一点小的失误都可能造成无法挽回的损失,所以在医疗行业中一定要谨慎,再谨慎。
在医疗行业中容易出现事故的地方:
01
信息传递过程中常出现错误 的地方
1.医师判定意见;
2.护理判定意见;
3.医技判定意见;
4.口头医嘱;
5.书面医嘱;
6.其它方式;
7.口头医嘱传递;
8.书面医嘱传递;
9.其它方式传递;
10.其它信息与传递
02
药品管理类易出现错误的地方
药品用法:
1.皮下注射; 2.肌肉注射;
3.静脉注射; 4.动脉注射;
5.周围静脉滴注; 6.中心周围静脉滴注;
7.外用; 8.口服;
9.直肠内用药; 10.滴眼、滴耳、滴鼻;
03
调配与管理易出现错误的地方
1.内服药调配与管理;
2.外用药调配与管理;
3.注射药调配与管理;
4.血液制剂管理;
04
诊疗记录文件常出现错误的地方
1.医师记录文件 2.护理记录文件
3.影像记录文件 4.营养记录文件
5.康复记录文件 6.出院与随访记录文件
7.患者知情同意记录文件
8.患者授权委托记录文件
9.病危、病重、死亡通知 10.住院病历
11.门诊病历 12.急诊病历
13.留观病历 14.其它记录文件
05
报告医疗安全常出现错误的地方
1.传递与接受错误信息,信息传递与接受延迟;信息传递与接受不准确 。
2.错误信息/或传递错误 。
3.信息传递与接受其它错误形式。
06
治疗过程中常出错的地方
患者选择错误
部位选择错误
器材选择错误
07
药品调剂分发过程中常出错的地方
1.多给药 、少给药 、重复发药
2.配伍禁忌、发药时机错误、拿错处方
3.取药对象错误、用药剂量错误、未核对药品
4.调剂管理、重量错误、规格错误、违规调剂
5、发药时错误告知患者、过期药品
6.血液制剂ABO不符合 、异物混入 、细菌污染 、混合错误、包装破损
7.装错药袋、药袋破损 、药袋说明错误、药袋无说明 、药品丢失 、其它调剂错误
08
输血过程中常出现错误的地方
1.输血前检验项目未执行、未输入
2.血型错误、配型错误、输错患者、放射线照射错误、记录错误
09
器械使用中常出现错误的地方
- 条件设置错误 、操作失控误未定期检修、未行剂量检测违反操作规程
10
导管操作中常出现错误的地方
1.静点滴漏/渗、导管脱落、导管断裂
2.连接错误、未连接
3.错误速度、三通方向错误、导管闭塞
4.导管内异物、混入空气
11
医学技术检查中常出现错误的地方
1.检查人员无资质、患者识别错误
2.方法/技巧错误、技术不熟练、有禁忌症
3.无质量控制(室间质评、室内质控)
4.使用“计量”检测不合格设备
5.标本采集时机错误、标本采集储存错误
6.采集标本破损、采集标本丢失、采集标本不合格
7.标识错误、部位识别错误
8.非医师检查申请单所要求的检查内容
9.试剂管理、分析仪器/准备、检查仪表/准备
10.图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失
11.计算机系统故障、结果传递错误、结果报告丢失
12.结果未报告、造影剂过敏反应、患者病情意外变化
13.无应急抢救药械、需有医师随同监护而执行
14.未执行“危急值”报告制
12
物品运送中常出现错误的地方
1.延迟 2.遗忘 3.丢失 4.破损 5.未按急需急送 6.品种规格错误
13
放射安全中常出现错误的地方
- 放射线泄漏 、放射性物品丢失
- 未行防护、误照射
14
诊疗记录过程中常出现错误的地方
- 诊疗记录丢失、应记录而未记录
- 记录内容失实 、涂改记录内容
- 无资质人员书写记录
15
告知患者知情同意中常出现错误的地方
- 知情告知不准确、未行知情告知
- 未告知先签字同意 4)告知与书面记录不一致
- 未行签字同意
16
设备设施过程中常出现错误的地方
1.停止运行、故障 、损坏 、违规操作
17
医务人员可能出现错误的地方
1.确认不认真 2.确认错误 3.没有执行确认程序
18
由于医务人员观察过程中常出现的问题
1.观察不仔细 2.没有进行观察 3.其它
诊断/判断:1.经验不足 2.判断有误 3.未执行诊疗常规
19
由于知识/经验而容易出现的问题的地方
1.知识储备不足 2.应用知识有误 3.应急经验不足
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技能/处置而容易出现问题的地方
- 技术不成熟、技术应用有误
- 未经卫生行政部门核准的技术
- 未执行技术操作常规
- 无技术操作常规 、非授权技术
- 不具备资质
报告/汇报:1.错误报告 2.报告不准确 3.未报告 4.报告时机不当
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病历等记录过程中常出现错误的地方
- 字迹不清 、识别与判定有误
- 字母大小写不一致、缩写符号全院不统一
- 记录方法不统一 、格式不统一
- 记录遗漏、错误记录 、记录者不具备资格
服务状态:1.当班 2.工作超负荷 3.服务中断 4.值班 5.非当班 6.非本岗位 7.脱离岗位 8.临时替班
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医疗设备器材常出现错误的地方
- 不合格产品、发生故障
- 耗材规格不一致、配置错误
- 供品数量不足、配发错误
- 错误操作、气并错混误用
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药品常出现错误的地方
- 药品容器/包装类同 、药品外观类同
- 药品缩写类同、名称类同
- 药品配发错误、药品剂量错误
- 药品不良反应、药品管理错误
- 未进行核对、未告知用法
- 非批准药品、自制制剂
- 配伍禁忌 、药品说明书错误
- 超常规剂量
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辅助用品常出现错误的地方
1.不合格产品 2.发生故障 3.耗材规格不一致 4.配置错误 5.供品数量不足 6.配发错误 7.错误操作
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环境设备/器材
- 管理系统错误 、卫生
- 通讯系统 、消防系统、应急照明
- 中心气体供应系统、中心负压吸引系统
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未接受教育与培训常出现错误的地方
- 继续教育与培训不足、未接受过继续教育与培训
- 技能操作训练不足、未接受过技能训练
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告知患者与家属知情同意易错误的地方
- 知情同意工作不规范
- 未进行知情同意工作
- 患者与家属理解错误
- 知情同意对象错误
- 进行告知人不具备资质








