二尖瓣修复手术是一种精巧的工艺性手术，必须精心设计和细致操作。与二尖瓣置换相比，二尖瓣修复死亡率更低，预后更好。在不断探索二尖瓣修复新方法的过程中，二尖瓣产品也随着修复理念的发展而不断进步。为进一步明确二尖瓣修复在临床实践中的优势，分享二尖瓣修复临床经验，《门诊》杂志特邀淮安市第一人民医院徐志伟教授接受专访，分享关于二尖瓣修复的主要优势、患者如何选择、何为理想的成形环等观点，并具体介绍当前中心二尖瓣修复技术的开展现状以及未来中心在心脏外科领域的发展规划。
二尖瓣修复技术——主要优势与适应征
《门诊》：我国二尖瓣疾病患者数量众多，二尖瓣修复作为当前临床实践中最佳选择，其主要优势是什么？什么样的患者适合接受二尖瓣修复手术？
徐志伟教授：既往针对二尖瓣疾病的外科治疗以人工瓣膜置换为主，包括机械瓣和生物瓣两种，随着国际外科修复技术的发展，二尖瓣修复在国内专家的支持与努力下逐渐开展起来。二尖瓣是一个完整的结构，包括瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及乳头肌附着的心室壁。相较于瓣膜置换，采用二尖瓣修复可完整保留患者二尖瓣结构，最大程度保存和恢复左心室功能，且因自体瓣膜的保留，不需植入人工瓣膜，术后无需终身抗凝，亦可避免与术后抗凝等相关并发症的发生。根据既往荟萃分析显示，二尖瓣修复术在围术期死亡率、长期生存率及再次手术率等方面均优于人工瓣膜置换术。另外，瓣膜置换时无论使用机械瓣或生物瓣，相应价格均高于成形环，所以如果患者接受修复成形手术，不仅远期预后佳，经济负担也相对较低。可以说，经过二十余年的发展，瓣膜修复已被公认为二尖瓣疾病尤其是二尖瓣关闭不全患者的首选治疗方法。
二尖瓣关闭不全病因包括退行性改变、缺血性、风湿性等，在不同类型病因中，退行性二尖瓣关闭不全患者较为适合接受二尖瓣修复。从相关研究数据来看，在欧美大型心脏中心90%以上退行性变均给予了外科修复治疗，但据估算在中国大型心脏中心仅可达到70%修复率，在地级市或者心脏外科业务尚不成熟的中心，外科瓣膜修复所占比例更低，未来有必要通过多方举措齐发力，助力国内二尖瓣修复率进一步提升。对于国内占比较高的风湿性二尖瓣患者，我国顶级的瓣膜外科专家孟旭教授一直坚持推广风湿性二尖瓣的修复，结合我中心的经验，我觉得部分患者也可尝试实施外科修复，尤其对于隔膜型及隔膜漏斗型这两类患者；在这两种类型患者中其实80%可行外科修复。
成形环——二尖瓣修复应上成形环
《门诊》：当前针对二尖瓣修复而言，多种技术百花齐放，结合您的临床实践经验，您认为二尖瓣修复上成形环的重要性在于？
徐志伟教授：关于二尖瓣修复是否应上成形环的争论已持续有一段时间，从二尖瓣修复技术推广开始，其实业界已在讨论二尖瓣修复上成形环的必要性及重要性。事实上，国际二尖瓣修复先驱Carpentier教授从一开始便坚持认为，“只要做二尖瓣修复均应建议上环”。
二尖瓣病变可分多种类型，当感染性心内膜炎患者会因急性发病而就诊，但因心脏结构和功能尚未出现异常改变，那么完成赘生物清除后在进行瓣膜修复时，可能并不需要上成形环，但这类患者所占比例较低。正如前述，在中国接受二尖瓣修复外科治疗的患者，大多数罹患有风湿性及退行性病变，这类患者病情多呈慢性进程，病变早期无临床症状，只有当出现心律失常、心衰或血栓栓塞等临床症状时患者才会就诊，这也就意味着患者就诊时往往已有多年病史，而疾病的发生发展经历如此较长的时间，患者心脏结构发生改变的可能性较大，心房往往会扩大，瓣环亦会变形，那么在进行二尖瓣修复时上成形环便显得极为重要，可保证患者获得更好的远期预后。
理想的成形环——重塑瓣环、保证生理活动度、理想的对合高度
《门诊》：当在进行二尖瓣修复的过程中，成形环的选择十分重要，您认为一款理想的成形环应该具备怎样的特点？结合二尖瓣解剖结构而言，您认为临床医师应将怎样的成形环作为首选？
徐志伟教授：一款理想的二尖瓣成形环需要满足以下条件，首先能够恢复二尖瓣环生理性马鞍形结构，“鞍”形结构的维持能够有效保证二尖瓣理想的对合面积，也就是说正常二尖瓣收缩与舒张的完成其实与“鞍”形结构存在较大关联。其次应具备生理性收缩和舒张的功能，能更好地适应心脏二尖瓣的生理功能。值得注意的是，二尖瓣瓣环在整个心动周期中并非一成不变，如果因人工瓣环的使用造成自体瓣环完全固定，不能自主收缩舒张，近期效果虽然不错，但远期效果却往往并不如意。最后一点，需要保证可为患者带来良好的远期治疗效果，除与生理功能是否具备相关之外，亦需要确保植入成形环后瓣叶能够获得理想的对合高度，这才是瓣膜修复术后远期复发率低、患者可免于再手术的重要影响因素。
目前在临床上成形环可分为硬环、软环和弹性环，其中软环并不能维持正常的马鞍形结构，且远期可能会出现变形/扩张，硬环虽然可维持马鞍形结构，但却不具备心脏正常的生理功能，可限制瓣环活动度。相比之下，弹性环不仅具有维持瓣环正常的马鞍形结构、符合心脏的生理功能等优势，同时亦能有效保证二尖瓣瓣叶实现良好对合，有助于长期预后。从爱德华Physio到Physio Ⅱ产品，我们中心既往曾多次应用弹性环处理二尖瓣病变，总体效果确实如预期那般令人满意，可以说Physio Ⅱ弹性环确实是非常不错的一款心脏瓣膜成形环，值得临床广泛推广。
手术开展——积极尝试各类技术、摸索总结中心经验
《门诊》：二尖瓣修复技术，贵中心在二尖瓣修复技术上也有着多年的积累，能否请您分享下贵中心二尖瓣修复手术的开展情况？
徐志伟教授：在二尖瓣疾病诊疗领域，我们中心一直在尝试应用二尖瓣修复治疗退行性变，虽然总体比例尚未达到较高水平，仅为30%左右，但各类技术均在逐步开展中，包括人工腱索的植入、后叶三角形切除、Butterfly修复、sliding技术等。从近两年开始，我们中心又逐步尝试对风湿性二尖瓣病变施行外科修复，自2019年下半年已成功为30余例左右风湿性二尖瓣病变患者施行了二尖瓣修复术，迄今随访数据显示再手术率、再入院率及不良事件发生率等均较低，总体治疗效果令人满意。更极为可贵的是，通过近30例手术的开展，我们团队也逐渐摸索总结了一些心得与经验，例如，如何通过术前彩超准确判断瓣膜病变能否进行修复、何种类型风湿性二尖瓣病变更适合施行修复术等；另外在一些大型学术会议上，我们亦同国内专家学者展开了积极的交流，诸如此类工作的开展，非常有助于后续二尖瓣修复技术在我中心更为广泛的应用。
未来展望——砥砺奋进15载，众志成城谱新篇
《门诊》：贵中心心脏外科作为江苏省级临床重点专科不断引进新技术、新器械，并且建设了一支具有战斗力的团队，能否请您分享一下贵中心的团队建设经验？对于科室的未来发展方向，您有何规划？
徐志伟教授：近年来我院在全国三级公立医院绩效考核（“国考”）中表现亮眼，2020年度“国考”中获评“A+”等级，位列全国百强榜第89位，江苏省内排名第六。我院心脏大血管外科成立于2007年，其前身为心胸外科，历经15年风雨，现已发展成为江苏省级临床重点专科，拥有普通床位41张、重症监护床位9张。根据2021年医信天下中国医院影响力排行榜公布结果，我院心脏外科排名位列全国第五十一、华东地区第十四。这一成绩的取得展现出了我院心脏外科良好的发展态势，当然这离不开医院领导对于科室发展的大力支持，同时亦与团队成员的拼搏奋进密不可分。目前我院心脏外科由2名主任医师、2名副主任医师、3名主治医师、2名住院医师、2名体外循环师，均为硕士研究生以上学历，博士、博士后共3名。在学术任职方面，黄苏主任获评“淮安市首席医疗专家”，并当选“江苏省医学会心血管外科分会常委”、“江苏省医师协会心血管外科分会常委”，我本人获评南京医科大学硕士研究生导师，同时担任“国家心血管病委员会微创心血管外科专委会青年委员”、“江苏省医学会心血管外科分会心脏杂交手术学组委员”及多个杂志的编委。
在这样一支颇具战斗力的团队的共同努力下，连续三年我院心脏外科每年所完成的各类心脏大血管手术量均超过550台，位居江苏省前列。在手术总量增长的同时，我们科室亦不断精进外科技术水平。当前我院心脏外科可常规开展各类心脏病外科手术治疗，包括全主动脉弓置换加支架象鼻手术（孙氏手术）、Bentall手术。在大血管杂交领域，弓部杂交手术目前已完成了数例，无论Ⅰ型杂交、Ⅱ型杂交或Ⅳ型杂交均有开展；除主动脉杂交手术之外，冠脉杂交手术亦在逐步开展中，也就是支架加微创搭桥相结合的方式，目前虽仅开展了数例，但完全由团队独立自主完成，而在整个苏北地区能独立完成微创心脏搭桥的中心数量并不多。另外，微创胸腔镜手术也是我们一直不断探索的方向。在本中心胸腔镜微创瓣膜手术总体效果令人满意。
未来我们科室在成人外科领域的发展方向，主要集中在瓣膜外科、冠脉外科、大血管外科、心衰外科、房颤外科等板块。提到房颤外科，众所周知，对于部分长程持续性房颤患者，外科微创往往是不错选择。时光荏苒、未来可期，希望通过团队成员的共同努力，我院心脏外科年手术量能够实现不断增长；同时，亦希望在未来连续三年时间中，努力建设成为区域性心血管外科医疗中心，为广大苏北区域心脏疾病患者谋取更多福音！
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