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缺血性卒中又称脑梗死，约占全部脑卒中的60%~80%。短暂性脑缺血发作（TIA）（也称小中风）是缺血性脑卒中的重要预警信号，TIA后90天内脑卒中风险为10%~20%。
缺血性卒中和TIA是最常见的脑血管病类型。在中国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%~17.7%。缺血性卒中和TIA的处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。
近期，《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》发布，该指南是在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合更新的循证医学证据而修订的。本文我们整理了关于缺血性卒中和短暂性脑缺血发作危险因素控制、病因诊断评估、二级预防治疗等主题内容的具体推荐意见，供大家参考。
图片来源：123RF
危险因素控制
一、高血压
高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%。
对于降压时机，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压的时机需要个体化评估。而 对于降压目标，如果患者能耐受，推荐收缩压和舒张压分别降至130 mmHg和80 mmHg以下。
对于降压治疗，常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治疗选择，应结合脑卒中领域相关研究、不同药物特性以及患者个体情况适当地选择降压药物。
二、高胆固醇血症
高胆固醇水平是导致缺血性卒中或TIA复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或TIA复发和患者死亡。针对非心源性缺血性卒中和TIA人群降脂治疗药物包括他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂等。
他汀类药物有多种，包括阿托伐他汀钙等。有研究显示，阿托伐他汀钙每日80 mg对近6个月缺血性卒中或TIA患者有效，可将卒中复发相对风险降低16%。
依折麦布属于首创性的选择性肠胆固醇吸收抑制剂，作用靶点与他汀类药物不同。
PCSK9抑制剂主要通过抑制PCSK9，促进低密度脂蛋白（LDL）受体再循环以及增加肝脏细胞膜LDL受体密度，从而使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更多地被清除，使血中LDL-C水平大幅度降低。
▲不同剂量的他汀类药物及其对应的降脂强度（截图来源：参考资料[1]）
三、糖尿病前期和糖尿病
全球多项研究显示，糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发或死亡等不良结局显著相关，临床上应重视对患者进行关于糖代谢状态的筛查。患者可接受空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查糖代谢异常。
此外，缺血性卒中或TIA合并糖尿病患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确。缺血性卒中或TIA合并糖尿病前期患者，生活方式干预对预防疾病进展有益，此外，可选择胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等新型降糖药物治疗。
四、吸烟
多项研究证实，吸烟和被动吸烟为缺血性卒中的独立危险因素。鼓励并建议缺血性卒中或TIA患者戒烟。
五、睡眠呼吸暂停
睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病的风险。对于睡眠呼吸暂停的治疗，可首选持续正压通气疗法。
六、高同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血症可增加卒中风险。补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。
七、生活方式
（一）饮食与营养
健康膳食有助于降低卒中发生或复发风险。缺血性卒中或TIA患者应注重膳食种类的多样化及营养均衡。
（二）身体活动
日常缺乏身体活动及久坐是卒中的重要危险因素。患者应进行适度及规律的身体活动并减少久坐时间。
（三）饮酒
过量饮酒会增加卒中风险。建议患者戒酒或根据自身情况适度饮酒。
（四）肥胖
肥胖是卒中发生的危险因素。与正常体重相比，超重或肥胖可使卒中发生风险增加约40%至70%。因此建议患者减重。
病因诊断评估
一、病因分类
缺血性卒中病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。目前应用最为广泛的缺血性卒中分型是急性卒中治疗Org10172试验分型，将缺血性卒中的病因分为：大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性梗死）、其他已知病因及不明原因。但该分型忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也未将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
中国缺血性卒中亚型（CISS）分型针对上述问题进行了进一步改良。CISS分型不仅有病因诊断，还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将动脉粥样硬化病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。
二、病因评估相关检查
对于缺血性卒中和TIA患者，推荐行血液学检查、CT或MRI检查、心电图检查以及完善颅内外血管评价等以协助病因评估。
二级预防治疗
一、非心源性缺血性卒中和TIA
（一）抗血小板药物治疗
对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良事件发生风险。目前，有多种抗血小板药物用于缺血性卒中/TIA二级预防，包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑及替格瑞洛等。
对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中等；阿司匹林或氯吡格雷每日单药治疗均可作为首选抗血小板药物。此外， 中国人群约60%携带CYP2C19失活等 位基因， 对于这部分患者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗。
（二）合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗
合并有颅内、颅外动脉粥样硬化性狭窄是引起卒中复发的独立危险因素。有研究显示，对于伴有颅内、颅外大动脉狭窄的TIA或轻型缺血性卒中患者，给予短期内氯吡格雷联合阿司匹林治疗相较阿司匹林单药治疗，可显著减少微栓子监测信号，但未增加出血风险。
二、心源性栓塞
（一）心房颤动
心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗，若不能接受，推荐使用阿司匹林单药治疗，也可将其联合氯吡格雷治疗。
（二）其他心源性栓塞
1. 急性心肌梗死相关的左心室血栓形成
有研究显示，急性心肌梗死后左心室血栓患者的卒中发生率为11.8%。对于缺血性卒中或TIA合并左心室血栓的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月。
2. 心脏瓣膜病
心脏瓣膜病抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑到其可能会增加出血风险。
3. 心脏肿瘤
心脏肿瘤可增加卒中的发生风险。有研究显示，手术切除乳头状纤维弹力瘤可降低卒中的发生风险。
三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗
（一）颈动脉颅外段狭窄
症状性颈动脉狭窄除药物治疗外的主要治疗手段包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）。
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对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%~99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）治疗；
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此外，当颈动脉颅外段狭窄率<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗。
（二）颅外椎动脉狭窄
颅外椎动脉狭窄引起的缺血性卒中占循环卒中的10%。血运重建主要包括经皮腔内介入治疗（包括支架置入术等）等，其中，支架置入术可减少血管夹层和急性闭塞的发生率。
（三）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄
对于缺血性卒中或TIA伴症状性锁骨下动脉狭窄或头臂干狭窄等时，可考虑外科手术或血管内治疗进行血运重建。
（四）颅内动脉狭窄
颅内动脉粥样硬化是最常见的卒中病因之一，且与高卒中复发风险相关。对于颅内动脉重度狭窄（70%~99%）且近期发生卒中或TIA患者，3项随机对照试验结果均显示，血管内治疗组30天的脑血管事件发生率及病死率较高。
目前尚没有比较症状性中度（50%~69%）颅内动脉狭窄患者接受血管内治疗与内科药物治疗对临床结局影响的随机对照研究。对于中度（50%~69%）狭窄患者暂不支持血管内治疗。
四、其他病因
（一）卵圆孔未闭
对于年龄在18~60岁的非腔隙性缺血性卒中、没有其他明确卒中病因、同时合并高危解剖特征的PFO（房间隔瘤或大量右向左分流）患者，经导管封堵PFO是合理的。
此外，在降低卒中复发方面，对于PFO伴有病因不明的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治疗和抗血小板治疗同等有效。
对于PFO伴有深静脉血栓或肺栓塞的非腔隙性缺血性卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。
（二）动脉夹层
颅外颈动脉或椎动脉夹层约占缺血性卒中病因构成的1%至2%。约15%的青年患者发生卒中是由颈动脉夹层引起的。对于颅外动脉夹层伴缺血性卒中或TIA患者，使用抗栓药物治疗是合理的。
对颅内动脉夹层患者给予阿司匹林似乎更为安全合理。若阿司匹林治疗后卒中复发，可考虑双联抗血小板或抗凝治疗。
（三）肌纤维发育不良（FMD）
对无症状FMD患者不推荐血管内治疗，在使用最佳药物治疗后仍有卒中复发的患者，可考虑血管内治疗。
（四）烟雾病
烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，可考虑颅内外血管搭桥手术治疗。多项研究显示，直接或间接再血管化手术可减少卒中的复发风险、提高生活能力以及改善长期预后。
（五）颈动脉蹼
有研究显示，颈动脉蹼可能为不明原因卒中的危险因素之一。颈动脉蹼相关卒中或TIA复发率较高，在24%至56%。有研究显示，在药物治疗后卒中复发的患者中，采用血管成形治疗患者未再出现卒中再发。
（六）血管炎
对于自身免疫性血管炎、感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，在原有疾病治疗基础上，可根据病情选择抗血小板或抗凝治疗。
（七）抗磷脂综合征（APS）
抗磷脂综合征的发病率约为2/10万人年，其主要特征是动静脉血栓或高危妊娠并发症伴有抗磷脂抗体（aPLs）持续存在。目前相关专家共识倾向于使用维生素K拮抗剂（如华法林）进行抗凝治疗。
（八）癌症
据文献报道，约15%癌症患者可合并卒中，住院期间病死率更高。
癌症合并缺血性卒中的常用抗栓药物包括低分子肝素、维生素K拮抗剂（华法林）和新型口服抗凝剂。有研究显示，心房颤动合并癌症患者使用新型口服抗凝剂显示出比华法林更好的有效性和更高的安全性。
五、其他特殊情况的卒中二级预防管理
（一）合并未破裂颅内动脉瘤
（二）颅内出血后抗栓药物的使用
▲本指南的推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）（图片来源：参考资料[1]）
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参考资料
[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(10): 1071-1110.
[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 258-273.
[3] 李伟, 龚涛. 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的急性期治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2016, 15(3): 170-173.
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