01
病例简介
基本信息：患者男性，71岁。
主诉：因“突发右侧肢体活动不利1小时”入院。
现病史：患者于1小时前活动中突发右侧肢体活动无力，歪倒在地，言语不能。右侧肢体不能抬起，口角歪斜，不能言语及听懂话语。
既往史：高血压病史4年，房颤史2年，未口服降压药及抗凝药物治疗。
入院查体：神清，完全性失语；左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在；右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢肌力5级，右下肢巴氏征阳性，颈软，克尼格征阴性。NIHSS评分：17分。
辅助检查：1. 血常规、血凝、肝功、肾功、空腹血糖均无明显异常；2. 心电图显示房颤；3. 脑CT+CTA未见出血及新发梗死灶，CTA提示左侧大脑中动脉闭塞。
入院诊断：1. 脑梗死；2. 左侧大脑中动脉起始闭塞；3. 高血压病（2级，极高危）；4. 房颤。
02
术前影像
入院脑CT
脑CTA
03
术前讨论
患者为老年男性，活动中突然发病，既往高血压、房颤病史。主因“突发右侧肢体活动不利1小时”入院。颅脑CT排除出血，CTA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞。
定位定性：定位在左侧大脑半球，责任血管左侧大脑中动脉；定性考虑房颤栓塞可能性大。
患者急性大血管栓塞，NIHSS评分高，发病在溶栓、取栓时间窗内。
综上：有静脉溶栓、取栓指征，给予r-PA静脉溶栓治疗，同时准备介入取栓治疗。
04
手术材料
- 6F Neuron Max长鞘90cm
- ACE 60抽吸导管
- 普通泥鳅导丝
- 5F 多功能导管
- 微导管
- 200cm微导丝
- 4×20mm取栓支架
05
治疗过程
造影提示：左侧大脑中动脉未见显影；左侧颈总动脉与主动脉弓成锐角走形。
取栓过程：
6F Neuron Max长鞘远端灵活柔韧，能够通过迂曲的弓上血管，且送到左侧颈内C1段，高到位能够为抽吸导管提供有力的支撑。
由于颈内动脉末端至大脑中动脉呈锐角且血管内壁有动脉硬化斑块， ACE 60抽吸导管不能顺利推送到左侧大脑中动脉闭塞处直接行抽吸，为防止血管内皮损伤、血管夹层形成可能，遂给予支架取栓。
取栓支架打开后造影
第一次拉栓后造影未通
第二次微导管到位后取栓
第二次取栓支架打开
第二次取栓，大脑中动脉再通，左侧大脑前A2闭塞，考虑血栓逃逸闭塞。
左侧大脑前A2闭塞，给与支架取栓后，血管再通
正侧位造影，左侧大脑中、前动脉取栓再通后，血流TICI3级。
06
术后处理及复查
1. 术后继续气管插管镇静处理，给予补液、减轻脑水肿药物治疗；
2. 控制血压120-110/80-60mmHg左右，预防脑再灌注损伤；
3. 术后第二天复查脑CT检查。
术后第2天 脑CT：
虽然取栓再通，但由于房颤栓塞，侧支代偿差，仍有大面积梗死灶。
术后第20天 脑CT：
预后：
患者出院时神志清，部分运动性失语，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。NIHSS评分6分。
总 结 讨 论
- 该病例考虑为栓塞，首选抽吸治疗，但由于颈内动脉末段迂曲与大脑中动脉呈锐角走向，血管内壁不光滑，ACE导管沿微导管跟进阻力较大，为防止血管内皮损伤、血管夹层形成可能，遂采用支架取栓。由于取栓过程ACE导管不能跨过大脑前动脉起始处，在行左侧大脑中动脉取栓过程中出现栓子逃逸到左大脑前动脉A2段，好在整个取栓过程顺利，各血管实现3级血流再通。
- 术中体会： ACE导管 在通过虹吸段迂曲血管时还是具备良好通过性的，ACE抽吸导管软硬适中，在取栓支架传送、回拉过程中也显示出良好的稳定性。ACE抽吸导管头端具有塑型的优势，在这个病例中，如果能将ACE导管头端塑形后，也许能顺利通过颈内动脉末端锐角拐弯处到达左侧大脑中动脉闭塞处，顺利实施抽吸血栓，避免栓子逃逸的可能，缩短手术时间。这也是我们中心通过这个病例吸取的经验教训。
- Neuron Max长鞘 ，远端足够柔软，能够顺利通过弓上迂曲血管，缩短建立通道时间，对于急诊取栓尤为重要；近端支撑力足够，能使远端能安全到高位，且远端柔软对血管的刺激小，引起血管痉挛的可能性小，同时内径足够粗，0.088英寸大内腔可以通过多种器械，足以应对血管介入手术的各种变化。
术者简介
牟磊
日照市中医医院
脑病科主任，脑病科党支部书记
国家卫健委脑卒中防治工程委员会中青年专家委员会委员；
中华医学会《中华脑血管病杂志》编委；
中华中医药学会治未病分会委员；
中国卒中学会脑静脉病变分会委员；
山东省医学会神经内科分会委员；
山东省医学会VTE多学科委员会委员；
山东省卒中学会神经介入委员会常委；
山东省医师协会神经介入专业委员会副主任委员；
山东省老年医学学会神经介入专业委员会副主任委员；
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专委会副主任委员；
山东省脑血管病防治协会基层神经介入专委会副主任委员；
山东省疼痛医学会颅神经外科青年专业委员会副主任委员；
山东省疼痛医学会脑血管病专业委员会副主任委员；
山东省中医药学会眩晕专业委员会副主任委员；
日照市中西医结合学会神经内科专委会主任委员；
日照市脑血管病防治协会副会长兼秘书长；
日照市医学会神经内科专委会、脑心同治专委会副主委。
术者简介
徐东成
日照市中医医院
脑病科副主任医师、硕士研究生。
山东省中西医结合脑病专业委员会委员；
山东省脑血管病防治协会神经介入分会委员；
山东省脑卒中学会急救分会委员；
山东省脑卒中学会神经介入分会委员；
山东省医师协会神经介入委员会青年协作组成员；
山东省老年医学学会第一届遗传与衰老预防保健专业脑卒中学组常务委员；
山东脑血管防治协会脑血管病精准医疗专业委员会常务委员；
日照市中西医结合学会神经内科专业委员会副主任委员。
擅长神经介入技术：脑血管造影、急性脑梗死动脉取栓及脑动脉支架置入等治疗。
觉得内容还不错，点个“在看”呗
